C-'*' kV

1-T-: ^

• ' nbsp;nbsp;nbsp;' ^ «r ' » . gt;1. •» -nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;■ ..r \nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^. *

- nbsp;nbsp;nbsp;J^‘nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'

0486 6475

OVER DE PATHOGENESE VAN DE BACTERI�LE ENDOCARDITIS

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE VEEARTSENIJKUNDE AAN DEnbsp;RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAGnbsp;VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS L. VAN VUU-REN, HOOGLEERAAR in de faculteit DER

BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN . VAN DE FACULTEIT DER VEEARTSENIJKUNDE TEnbsp;VERDEDIGEN OP DONDERDAG 29 JULI 1943nbsp;DES NAMIDDAGS TE 3 UUR

?' •

V,;

Sy:':

i-C-:

Het verschijnen van dit proefschrift verschaft mij de gelegenheid, U, Hoogleraaren en Docenten in de Faculteit der Veeartsenijkunde te danken voor het van U genoten onderwijs.

U, Hooggeleerde Schornagel, Hooggeachte Promotor, zeg ik in het bijzonder hartelijk dank voor al de steun, dienbsp;U mij in de jaren, nadat ik Utrecht verlaten heb, bij mijnnbsp;werk hebt verleend. De vele malen dat ik in Uw Instituut gastvrijheid heb mogen genieten zal ik mij steeds dankbaar wetennbsp;te herinneren.

Hooggeleerde Krediet, ook U ben ik veel dank verschuldigd. Een belangrijk deel van dit proefschrift toch werd in Uw Instituut bewerkt. De wijze, waarop U steeds aan mijn wensennbsp;tegemoet kwam, waardeer ik in hoge mate.

Hooggeachte Schuit ze, de hartelijke wijze, waarop Gij mij met Uw veelzijdige kennis bij het bewerken van sommigenbsp;delen van dit onderzoek tegemoet zijt gekomen, was voor mijnbsp;van grote waarde. �nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;�

Zeergeleerde M e y 1 i n g, bij de richting, waarin dit onderzoek verliep, is Uw steun onmisbaar gebleken. Gij hebt deze steeds volop en op de meest prettige wijze verleend en hebt mijnbsp;daardoor ten zeerste verplicht.

Zeergeleerde H o u t h u i s, dit onderzoek is aangevangen en be�indigd in het laboratorium van het Openbaar Slachthuis tenbsp;Rotterdam. Zonder overdrijving mag ik zeggen, dat dit werknbsp;niet tot stand zou zijn gekomen, indien Gij mij niet in velerleinbsp;opzicht tegemoet was gekomen. U hebt hiervoor mijn oprechtenbsp;dank.

Geachte Collegae van het Openbaar Slachthuis te Rotterdam, ik betuig U mijn hartelijke dank voor het verzamelen vannbsp;materiaal, waarbij U mij behulpzaam zijt geweest. Een bijzonder woord van dank aan collega Dr. D i e m o n t, die mij innbsp;meer dan ��n opzicht bij dit onderzoek steunde.

Hartelijke dank ben ik ook verschuldigd aan de Heer van der Zweep, die de tekeningen met grote toewijding heeftnbsp;verzorgd en de Heren van Smalen, Dik, van Vliet en

V a n d e r W a a r d, die de veie technische werkzaamheden met vaardigheid hebben verricht.

Tenslotte betuig ik allen in mijn vroegere en tegenwoordige werkkring, die een snelle voltooiing van dit proefschrift hebbennbsp;bevorderd mijn grote erkentelijkheid.

Zowel van medische als van veterinaire zijde geniet de aeti-ol�gie en in verband daarmee de pathogenese der bacteri�le endocarditis nog steeds een warme belangstelling.

Voor de humane pathologie verklaart Perry (1936) dit in zijn monographie �Bacterial Endocarditis� als volgt:

In het begin slechts als een curiositeit beschouwd zonder klinisch belang, werd de bacteri�le endocarditis later, door verbeterde onderzoekingsmethoden, als een betrekkelijk gemakkelijk te diagnostisei'en ziektebeeld herkend. Met de opkomst dernbsp;bacteriologie was de hoop hierop gevestigd in verband met denbsp;therapie. Al de pogingen in deze richting ondernomen faaldennbsp;echter, zodat men nu de sleutel van het probleem tracht tenbsp;zoeken in een afdoende prophylaxe door de studie van de aeti-ologische factoren.

Bepaalt zodoende bij de mens de aetiologie uit een oogpunt van ziektebestrijding de heersende richting van onderzoek, vannbsp;veterinaire zijde trekt deze aetiologie vooral de aandacht innbsp;verband met de vraag, hoe men van algemeen pathologischnbsp;standpunt het feit zal moeten verklaren, dat in het ene gevalnbsp;tijdens een infectie zich wel een ontsteking van het endocardnbsp;ontwikkelt en in het andere geval niet.

Zo mogelijk iats bij te dragen tot een beter begrip van het ontstaan van dit ziektebeeld in het algemeen, is het doel vannbsp;het volgende onderzoek.

Hierbij zal dus geen aandacht worden besteed aan de vraag, waarom de endocardla�sies zich bij een gegeven situatie meernbsp;op de ene plaats ontwikkelen dan op de andere, maar zal innbsp;het bijzonder nagegaan worden, welke voorwaarden voor denbsp;totstandkoming van een bacteri�le endocarditis in het algemeennbsp;belangrijk moeten worden geacht.

Getracht zal worden door de studie van het histologisch preparaat en een kritische beschouwing van de literatuur opnbsp;dit gebied tot een duidelijker inzicht te k^omen.

Doordat de endocardlaesies zich in verreweg de meeste gevallen ontwikkelen aan de hartkleppen, zijn uitsluitend hartkleppen in het onderzoek betrokken. Hiervoor werden hartkleppen onderzocht die afkomstig waren van dieren, waarvan soms enkele, soms ook alle kleppen macroscopisch de bekendenbsp;vegetaties vertoonden en werd vooral aandacht besteed aannbsp;afwijkingen, die als beginstadia der bacteri�le endocarditisnbsp;mochten worden opgevat.

Om tot beter begrip van deze afwijkingen te geraken, scheen het niet onmogelijk, dat een histologisch onderzoek van hetnbsp;normale klepweefsel verhelderend zou kunnen werken, omdatnbsp;van verschillende zijden het voorkomen van een bacteri�lenbsp;endocarditis in verband is gebracht met bijzondere voorwaarden, die door dit klepweefsel zouden worden geschapen.

Bij het nalezen van de literatuur op dit gebied, blijken in het verleden vooral endotheel- en bindweefselcellen in hetnbsp;centrum der belangstelling te hebben gestaan, terwijl ook aannbsp;het aantonen van bloedvaten aandacht is besteed in verbandnbsp;met de vraag of bacteri�n de kleppen infecteren via de coro-nairvaten, dan wel vanaf het hartlumen.

Daarnaast heeft men zich echter, voor zover bekend, nooit de vraag voorgelegd of locaal aanwezige nerveuze elementennbsp;de ontwikkeling van een bacteri�le endocarditis zouden kunnennbsp;be�nvloeden, hoewel de belangrijke rol van het autonome zenuwstelsel in de Peripherie voor tal van physiologische en pathologische processen elders in het lichaam, duidelijk is gebleken.

Uit al deze overwegingen ontwikkelde zich het beoogde onderzoek, waarbij het rund als object werd gekozen tot de studie van:

3. nbsp;nbsp;nbsp;de uitbreiding van het autonome zenuwstelsel in denbsp;hartkleppen.

4. nbsp;nbsp;nbsp;de beginstadia der bacteri�le endocarditis, terwijl vervolgens

de pathogenese der bacteri�le endocarditis in verband met gegevens uit de literatuur en de in de vorige hoofdstukkennbsp;opgedane bevindingen, aan een uitvoerige beschouwing werdnbsp;onderworpen.

Voor het histologisch onderzoek der hartkleppen van het rund diende materiaal van dieren, waarvan de leeftijd varieerdenbsp;van 1�10 jaar. Kort na de dood van het dier werden de kleppen gefixeerd in 10 procent formaline, waarna van verschillende delen dunne paraffinecoupes werden vervaardigd. Dezenbsp;coupes werden op de gebruikelijke wijze met haemaluin-eosinenbsp;en volgens van Gieson gekleurd, terwijl zij door middelnbsp;van resorcine-fuchsine op het voorkomen van elastische vezelsnbsp;werden onderzocht.

Uit de literatuur (Benninghoff (1930), G r � s s en Kugel (1931), Tandler (1913), Monckeberg (1904),nbsp;waarin men bijna uitsluitend gegevens vindt over de hartkleppen van de mens, en uit een oppervlakkige beschouwingnbsp;van het histologisch preparaat der kleppen bij het rund blijktnbsp;al spoedig, dat men in de atrio-ventriculaire en semilunairenbsp;kleppen van mens en rund verschillende weefsellagen kannbsp;onderkennen en dat er bij beide grote overeenkomst is in denbsp;bouw der kleppen.

Niet altijd verhouden de weefsellagen zich bij de verschillende individuen op precies dezelfde wijze, ook zijn zij niet steeds even duidelijk te onderkennen. Individuele en leeftijdsverschillen spelen hierbij zeker een rol. Zo kan b.v. gezegdnbsp;worden, dat in het algemeen de laagsgewijze bouw bij ouderenbsp;dieren meer uitgesproken is dan bij jongere. Bovendien bestaannbsp;er histologische verschillen tussen de atrio-ventriculaire ennbsp;semilunaire kleppen van de linker en van de rechter harthelft.nbsp;Welke voornamelijk hierin hun oorzaak vinden, dat de mitralisnbsp;en de aortakleppen meer omvangrijk zijn dan de tricuspidalis-en de pulmonale kleppen, doordat verschillende lagen der linkszij dige kleppen dikker zijn, dan die der rechtszijdige.

Deze beperkingen in acht genomen, blijft het echter mogelijk een vrij algemeen geldende onderverdeling in bepaalde weef-

sellagen der klep te maken, die van nut zal blijken te zijn bij de bespreking van processen, die zich in bijzondere klepgebiedennbsp;afspelen.

In het algemeen kan men dan zeggen, dat zowel de atrio-ventriculaire als de semilunaire klep van het rund voor een belangrijk deel opgebouwd wordt door een z.g. fibreus skelet,nbsp;aan weerszijden waarvan zich elastische weefsellagen bevinden, terwijl het geheel omsloten wordt door een enkelvoudigenbsp;endotheellaag. Aan de zijde, waar het bloed bij verslapte klepnbsp;voorbij stroomt, dus bij de atrio-ventriculaire klep aan de boe-zemzijde, bij de semilunaire klep aan de kamerzijde is dezenbsp;elastische laag het duidelijkst ontwikkeld; tussen deze en denbsp;fibrillaire bindweefsellaag bevindt zich een meer of mindernbsp;los bindweefsel.

Vlak onder het endotheellaag je, dat de klep aan de boezem-zijde bekleedt en dat een voortzetting is van het boezemendocard en evenals dit opgebouwd is uit een enkelvoudige laag vrynbsp;platte cellen met een geringe hoeveelheid protoplasma, bevindtnbsp;zich een uiterst dunne weefsellaag, die niet altijd als zodanignbsp;is te herkennen, maar over het algemeen gekarakteriseerdnbsp;wordt door het voorkomen van zeer fijne vezeltjes.Vele van dezenbsp;vezeltjes kleuren in het van G i es on-preparaat zwak rood,nbsp;terwijl andere kleurloos blijven. Bovendien komen dunne elastische vezeltjes voor. De vrij spaarzaam aanwezige kernen zijnnbsp;meest spoelvormig. Dit weefsellaagje is een voortzetting vannbsp;een dergelijk subendotheliaal weefsel, dat zich onder het boe-zemendotheel bevindt. Naar de vrije rand toe is het steedsnbsp;minder goed als afzonderlijk laagje te herkennen, totdat hetnbsp;tenslotte niet meer te onderscheiden is van het hier algemeennbsp;aanwezige weefsel.

Naar het inwendige der klep wordt het subendotheliale laagje begrensd door een bredere weefselstrook, die in hetnbsp;bijzonder gekarakteriseerd is door het voorkomen van elastische vezels, die geleidelijk op een bepaalde afstand van het

oppervlak een maximum van dichtheid bereiken. Verscheidene vrij zware elastische vezels verlopen van de basis in de richting van de vrije rand. Tussen de elastische vezels bevindennbsp;zich zware collagene vezelbundels. Een bijzonderheid van dezenbsp;weefsellaag is verder het voorkomen van spierelementen, dienbsp;aan de aanhechtingsrand verschijnen in de vorm van aaneengesloten bundels, maar langzamerhand als afzonderlijk liggendenbsp;vezels optreden, die door elastische netten omgeven zijn, totdatnbsp;zij tenslotte geheel verdwijnen.

Deze weefsellaag, die terecht een elastisch-musculeuze laag genoemd mag worden, is daar het breedst, waar de chordaenbsp;tendineae zich aan de tegenovergestelde zijde der klep, dus aannbsp;de kamerzijde hechten. Verscheidene collagene vezels, die vannbsp;deze chordae uitstralen, helpen de elastisch-musculeuze laagnbsp;meevormen. Soms ziet men, dat afzonderlijk verlopende spiervezels van deze laag met de collagene vezels tot in het beginnbsp;der chordae lopen.

De kernrijkdom is evenals in de vorige laag matig, de kernen hebben alle een zelfde aspect.

Dicht bij de vrije rand gaat deze weefsellaag vervagen�en lossen de meer krachtige in de lengte verlopende elastischenbsp;vezels zich op in vele fijnere, die in allerlei richtingen uitstralen.

Onder de elastisch-musculeuze laag bevindt zich een meer of minder brede, enigszins losse bindweefsellaag, die basaal denbsp;in de klep uitstralende boezemmusculatuur omvat. Hierin treftnbsp;men vrij krachtige collagene en elastische vezels aan. De kernrijkdom ten opzichte van de vorige laag is ongeveer dezelfde,nbsp;maar naast vrij donkere spoelvormige, liggen hier ook meernbsp;ronde, verschillend grote kernen, welke vaak lichter getintnbsp;zijn. Aan de basis krijgt het losse bindweefsel plaatselijk meermalen het karakter van vetweefsel. Een typisch kenmerk vannbsp;deze laag is het voorkomen van bloedvaten, zowel arteri�n alsnbsp;venen, die aan de basis het grootste lumen en de dikste wandennbsp;bezitten en tot dicht bij de vrije rand verlopen. Doorsneden vannbsp;bloedvaten ziet men opvallend veel op die plaatsen, waar hetnbsp;losse bindweefsel in het begin der chordae uitstraalt, waarbij

zij het hier algemene vezelverloop volgen. Naar de vrije rand verandert het karakter dezer laag, doordat de kernrijkdomnbsp;groter en de vezels fijner worden.

Onder de losse bindweefsellaag bevindt zich het z.g. klep-skelet � de lamina fibrosa � de laag waaraan de klep voor een groot gedeelte haar dikte dankt. De lamina fibrosa bestaatnbsp;uit dicht fibrillair bindweefsel, dat kernarm is. Zij ontspringtnbsp;uit de annulus fibrosus en wordt door de uitstralende collagenenbsp;vezels van de chordae versterkt. Elastische vezels werden innbsp;deze laag niet opgemerkt. Naar de vrije rand vermindert dezenbsp;laag in omvang, totdat zij geleidelijk in het algemeen hier voorkomende weefsel overgaat.

Deze centrale lamina fibrosa wordt aan de onderzijde be-g�rensd door een dun elastisch weefsellaagje, waarvan de meeste vezels overdwars lopen. Deze elastische vezels zijn hiernbsp;minder krachtig dan in de elastische laag aan de boezemzijde,nbsp;terwijl het weefsel ook een veel geringere dikte heeft. In meerdere preparaten ziet men dit elastische laagje onmiddellyknbsp;door de enkelvoudige endotheellaag overtrokken. Dikwijls evenwel is tussen dit endotheel en het elastische weefsel een duidelijknbsp;definieerbaar laagje zichtbaar, dat subendotheliaal in de chordaenbsp;tendineae te vervolgen is. In dit laagje bevinden zich uiterstnbsp;fijne vezeltjes, waarvan verscheidene in het van Giesonnbsp;preparaat zwak kleuren. Fijne elastische vezels komen hier ooknbsp;voor. Evenals in het subendotheliale laagje aan de boezemzijde,nbsp;treft men ook hier spoelvormige meest donkere kernen aan.

De laagsgewijze houw vervaagt in de buurt van de vrije rand meer en meer, doordat de verschillende lagen geleidelijk overgaan in een weefsel, dat gekenmerkt is door een ijl vezeligenbsp;structuur, waardoor de talrijke kernen sterk op de voorgrondnbsp;treden.

In dit weefsel is de kernrijkdom n.1. groter dan in elke andere weefsellaag der klep. De kernen zijn meestal spoelvormig, maarnbsp;meer onregelmatig en hebben daarbij een enigszins opgeblazennbsp;aspect. Het protoplasma schijnt vaak aan ��n kernpool in eennbsp;punt uitgetrokken en is als een fijn draadje te vervolgen, datnbsp;dan met een andere dergelijke kern kan samenhangen. Behalve

zeer dunne elastische vezeltjes treft men hier ook vezeltjes aan, die zich in het v a n G i e s o n-preparaat niet of zeer zwak kleuren. Een enkele maal werd hier tevens een doorsnee van een fijnnbsp;capillairtje waargenomen.

Dit weefsel, dat door Tretjakoff (1928) als �basophiles Gallertgewebe� wordt betiteld, toont van de verschillende klep-lagen de meeste overeenkomst met het ijle subendothelialenbsp;weefsel, dat in een belangrijk deel der klep als een afzonderlijknbsp;laagje was te herkennen.

Reeds bij een zwakke vergroting kan men in een groot deel der klep drie vrij scherp begrensde weefsellagen onderscheidennbsp;en wel ��n aan de ventrikelzijde, ��n aan de kant, die de sinusnbsp;Valsalvae begrenst en een centraal gelegen laag.

Aan de ventriculaire weefsellaag ziet men vaak onder het endotheel, dat de klep aan deze zijde bekleedt en dat evenalsnbsp;het ventriculaire endocard bestaat uit een enkelvoudige laagnbsp;vrij platte cellen met matig veel protoplasma, een dunne z�ne,nbsp;waarin naast zwakke collagene, uiterst dunne elastische vezeltjes voorkomen en die hierdoor een ijl aspect heeft. In dezenbsp;z�ne bevinden zich matig veel, voor het merendeel spoelvor-mige kernen.

Meermalen ziet men echter de ventriculaire laag in het van G i e s o n-preparaat als een vrij uniform weefsel, waarinnbsp;zware collagene vezels voor het grootste deel in de lengterichting, d.w.z. van de basis naar de vrije rand, dicht op elkaarnbsp;gepakt verlopen. In de meest inwendige z�ne dezer laag komennbsp;in een belangrijke, doch variabele uitbreiding van de basis naarnbsp;de vrije rand spierelementen voor, die basaal als aaneengesloten bundels, peripheer meer afzonderlijk tussen de collagenenbsp;bundels verlopen. Door uit elkaar gaan der collagene vezelsnbsp;wordt deze laag in het midden der klep in de omgeving van denbsp;vrije rand, dus in de buurt der noduli Arantii minder duidelijknbsp;definieerbaar en gaat geleidelijk in het hier aanwezige weefselnbsp;over. De kernrijkdom dezer laag is matig, de kernen zijn meestnbsp;ovaal tot spoelvormig en donker getint.

In het elastica-preparaat ziet men, even van het endotheel verwijderd, krachtige voor het grootste deel in de lengterichting verlopende vezels, die een dichte elastische laag vormen.nbsp;Bij nadering van de nodulus, stralen deze elastische vezels innbsp;vele fijnere uiteen, zodat in het weefsel van deze nodulus vrynbsp;veel uiterst fijne elastische vezels aanwezig zijn.

Deze elastisch-musculeuze laag aan de ventrikelzijde van de semilunaire klep is dus geheel te vergelijken met een overeenkomstige laag van de atrio-ventriculaire klep aan de boezem-zijde.

Het weefsel, dat hierop volgt is een losse bindweefsellaag, die van de basis naar de vrije rand tamelijk sterk in breedtenbsp;kan vari�ren. In het van G i e s o n-preparaat treft men hiernbsp;matig fijne collagene vezels aan, die in hoofdzaak in de lengterichting verlopen. Aan de basis bevindt zichsaf en toe plaatselijk vetweefsel. Zowel bij de aorta- als bij de pulmonale klepnbsp;ziet men aan de basis in deze laag doorsneden van bloedvaten,nbsp;maar terwijl deze in de aortaklep tot de basis beperkt blijven,nbsp;verlopen de bloedvaatjes in de pulmonale klep tot over de helftnbsp;der klephoogte. Regelmatig kan men ongeveer in het middennbsp;dezer laag een strookje spierelementen waarnemen, die aan denbsp;basis meer als aaneengesloten laag, naar de vrije rand alsnbsp;afzonderlijke bundels en cellen verlopen, totdat zij ongeveernbsp;op de helft der klephoogte geleidelijk verdwijnen. De spierelementen zijn omgeven door dicht op elkaar gepakte collagenenbsp;vezels, die hierdoor en doordat zij zwaarder zijn dan de overigenbsp;collagene vezels der losse bindweefsellaag, duidelijk in het oognbsp;vallen.

In de losse bindweefsellaag treft men matig veel kernen aan, die meestal intensief gekleurd en spoelvprmig zijn. In het middelste klepdeel, maar ook meer of minder zijdelings hiervan,nbsp;verandert het karakter dezer laag in de richting van de vrijenbsp;rand. De vezeltjes worden fijner en zijn in het van Gieson-preparaat kleurloos of zwak gekleurd. De kernen, die meernbsp;bleek en opgeblazen worden en vaak onregelmatig spoelvormignbsp;zijn, treden meer op de voorgrond. Het meest typisch en vannbsp;de grootste uitbreiding is dit weefsel in de nodulus Arantii,

waar het bijna de gehele weefselmassa uitmaakt. Het is dit weefsel, waarin de verschillende zones naar de vrije rand toenbsp;voor een groot deel geleidelijk overgaan en dat evenals het innbsp;het periphere deel der atrio-ventriculaire klep aanwezige weefsel door Tretjakoff als �basophiles Gallertgewebe� wordtnbsp;aangeduid.

In het elastica-preparaat vindt men tamelijk veel vrij sterke en zwakkere vezels, die in verschillende richtingen door hetnbsp;losse bindweefsel lopen, maar waarbij de lengterichting overheerst.

Vrij zware elastische vezels omgeven de spierelementen. In de richting van de vrije rand en in de nodulus bevinden zichnbsp;talrijke fijne tot zeer fijne elastische vezeltjes. Door een ijlnbsp;dwarsverlopend vezelnetwerk vormen de elastische draden eennbsp;afsluiting naar de begrenzende arteri�le laag.

Deze derde aan de arteriezijde gelegen laag, die soms zo omvangrijk kan zijn, als de beide vorige tezamen, bestaat uitnbsp;een dichtvezelig weinig celrijk weefsel, waarvan de afzonderlijke vezels vaak niet meer als zodanig te herkennen zijn. In denbsp;meeste preparaten is te zien, dat dit pezige weefsel van denbsp;enkelvoudige endotheellaag, die de klep aan deze zijde bekleedt,nbsp;gescheiden is door een fijn subendotheliaal weefsellaagje, datnbsp;zich op dergelijke wijze verhoudt als de aan de ventrikelzijdenbsp;gelegen subendotheliale z�ne en dat door een fijne doch duidelijke lamina elastica van het peesweefsel gescheiden is. In bepaalde krommingen van het oppervlak, die veroorzaakt worden,nbsp;doordat het peesweefsel meer of minder ver naar het lumen vannbsp;de sinus uitsteekt, kan het subendotheliale laagje een behoorlijke dikte vertonen. De zware collagene vezels, die de derdenbsp;laag in hoofdzaak vormen, zijn verenigd tot bundels, die ongeveer evenwijdig aan de vrije rand verlopen. In de meer periphere en meer zijdelingse klepdelen vormen zij het grootstenbsp;deel der klep. Van het losse bindweefsel stralen dunnerenbsp;collagene vezels, veelal ook tot bundeltjes verenigd, hierin uit.nbsp;In de buurt van de vrije rand in het midden der klep wordtnbsp;de peeslaag minder regelmatig en wordt grotendeels met hetnbsp;subendotheliale laagje opgenomen in het hier aanwezige kernrijke ijle weefsel.

De schijnbaar zo eenvoudige vraag, of hartkleppen gevascu-lariseerd zijn, is in de loop der jaren zeer verschillend beantwoord en nog steeds schijnt hieromtrent het laatste woord niet gesproken.

De levendige interesse voor dit onderwerp is ontstaan, doordat van bepaalde zijde gepropageerd werd, dat de aetiologische factor van de bacteri�le endocarditis, via de coronairvaten denbsp;hartkleppen zou bereiken. Vooral van deze zijde is dus getrachtnbsp;bloedvaten in de kleppen aan te tonen. In hoofdzaak is hierbijnbsp;de belangstelling geconcentreerd geweest op de hartkleppennbsp;van de mens, terwijl aan die der dieren, in het bijzonder vannbsp;varken en rund, voornamelijk aandacht is besteed als het ernbsp;om ging de te volgen techniek voor het aantonen van bloedvaten in de hartkleppen van de mens te onderzoeken.

Alvorens tot de beschrijving van de resultaten van eigen onderzoek bij het rund over te gaan is een korte beschouwingnbsp;over werkwijze en resultaten, bij mens en dier in dit opzichtnbsp;bereikt, op zijn plaats. L u s c h k a (1851) was een der eersten,nbsp;die in de atrio-ventriculaire en semilunaire kleppen van denbsp;mens bloedvaten beschreef. Hij injicieerde hiertoe de coronairvaten met een soort lak en zag dat enkele bloedvaatjes zichnbsp;in het klepweefsel vertakten en onder meer anastomoseerdennbsp;met bloedvaten, die van de papillairspieren uit door de chordaenbsp;tendineae trokken. Over het algemeen werden deze bevindingennbsp;in de eerste jaren, die hierop volgden, niet bevestigd (zienbsp;Joseph; 1858).

In 1886 onderzocht C o e n de kleppen van honden en van menselijke foetus en kinderen tot 1 jaar. Hij injicieerde denbsp;coronairvaten bij een temperatuur van 40�50� C met Berlijnsnbsp;blauw. Zijn conclusie was, dat semilunaire kleppen van mensnbsp;en hond geen bloedvaten bevatten, maar dat bloedvaten aan denbsp;basis der atrio-ventriculaire kleppen een dicht netwerk vormen.

waarvan 3-4 hoofdtakken lopen naar de aanhechtingsplaats der chordae tendineae. Anastomosen van deze vaten met bloedvaten,nbsp;welke in de chordae tendineae lopen zag hij echter nooit.

Von Langer (1887), die bij harten van mensen van verschillende leeftijd, op ongeveer dezelfde wijze werkte als C o e n, vestigde de aandacht op de aanwezigheid van vaten in verbandnbsp;met het voorkomen van spiervezels.

In de jaren, die hierop volgden, werd hierdoor in brede kring [Nussbaum (1912), Tan dl er (1913)] het volgende aanvaard :

Tijdens het ontwikkelingsproces van het foetus bevatten de atrio-ventriculaire kleppen spiervezels en dienovereenkomstignbsp;ook bloedvaten. Met het verdwijnen der spiervezels verdwijnennbsp;echter de bloedvaten in de kleppen zowel als in de chordaenbsp;tendineae. Zij obliteren langzamerhand. De semilunaire kleppen bevatten geen bloedvaten. De atrio-ventriculaire kleppennbsp;van rund en varken zijn meer uitgebreid gevasculariseerd dannbsp;die van de mens.

In de periode, die hierop volgt, worden door toepassing van een betere techniek nieuwe resultaten gemeld. Stoffen als car-mijn-gelatine en inkt worden nu na de rigor mortis bij bepaaldenbsp;temperatuur en onder een bepaalde druk gedurende zekere tijdnbsp;door de coronairvaten gespoten, waarna tenslotte de al of nietnbsp;gefixeerde klep, soms na door ophelderende agentia gevoerdnbsp;te zijn, wordt bestudeerd.

Deze experimenten, waarvan vooral die van Bayne-Jones (1917) en Kerr en Mettier (1928) sterk de aandachtnbsp;trekken, werden bij varken, rund en mens verricht. Zij gevennbsp;aanleiding tot de volgende conclusies:

De verdeling van de bloedvaten in de hartkleppen van mens, rund en varken is in hoofdzaak dezqjfde. De kleppen van hetnbsp;varken zijn verreweg het sterkst, die van de mens het minstnbsp;gevasculariseerd. Lang niet elke hartklep van de mens bevatnbsp;bloedvaten. De individu�le verschillen zijn groot. Aortakleppennbsp;schijnen moeilijken te injici�ren dan de pulmonale kleppen.nbsp;De bloedvatenverdeling in de atrio-ventriculaire kleppen isnbsp;ongeveer gelijk aan die, welke reeds door C o e n werd aan-

gegeven. De bloedvaten der semilunaire kleppen verlopen vanaf de aanhechtingsranden tot ongeveer halverhoogte der klep.

Gross (1931) daarentegen, staat aan de hand van de resultaten bij 700 door hem geinjicieerde mensenharten met barium-sulfaat-gelatine zeer sceptisch tegenover de aan-wezigheid van bloedvaten in de normale hartklep van de mens. In minstensnbsp;18% der door hem onderzochte gevallen zag hij n.1. wel een ofnbsp;meer kleppen bloedvathoudend, maar bij histologisch onderzoek bleek slechts 2% dezer kleppen normaal te zijn.

In 1936 en 1937 volgen nu de publicaties van W e a r n, Dromer en Zschiesche. Alvorens te injici�ren, masseren zij de harten om er zoveel mogelijk bloed uit te drukken. Daarnanbsp;worden deze 24�48 uur in de ijskast bewaard en vlak voor denbsp;injectie op een temperatuur van 38� C gebracht. Door canulesnbsp;in de coronairarteri�n te brengen, wordt eerst zoveel mogelijknbsp;lucht uitgezogen, waarna inkt met gelijke delen water verdundnbsp;in de arteri�n wordt gespoten. Daarna worden de kleppen gefixeerd in formaline, doorzichtig gemaakt volgens de S p a 11 e-h o 1 z-methode, waarna van verschillende delen coupes wordennbsp;gemaakt. Zij merken op, dat het lang niet eenvoudig is eennbsp;klep als normaal te defini�ren, omdat men hierbij rekeningnbsp;moet houden met het voorkomen van verschillende structurele,nbsp;niet-ontstekingachtige variaties, welke aan het individu of denbsp;leeftijd gebonden kunnen zijn. Het is vaak moeilijk deze veranderingen te scheiden van ontstekingen. Als criteria voor eennbsp;abnormale klep beschouwen zij: het voorkomen van actieve ofnbsp;georganiseerde ontstekingen, fibroplastische proliferaties, reduplicaties van elastische draden en de aanwezigheid van dik-wandige bloedvaten met of zonder exsudaat. In het geheelnbsp;werden 333 mensenharten geinjicieerd. Hiervan waren 255nbsp;normaal. De resultaten waren de volgende:

Hoewel dus een belangrijk hoger percentage der ontstoken kleppen vaathoudend was, blijkt toch ook uit deze tabel, dat eennbsp;belangrijk deel der normale kleppen gevasculariseerd is. Metnbsp;betrekking tot de leeftijd komen zij tot de volgende conclusie:nbsp;de vascularisatie der kleppen neemt met de leeftijd toe en welnbsp;meer in die zin, dat in reeds gevasculariseerde kleppen het capil-lairnet zich langzamerhand uitbreidt, dan wel dat voorheen nietnbsp;gevasculariseerde kleppen bloedvathoudend zouden worden.nbsp;Deze bevindingen mogen volgens hen niet aldus uitgelegd worden, dat in deze gevallen de klep zetel van genezen of occultenbsp;ontstekingsprocessen was.

Winternitz, Thomas enLe Compte (1938) volgen in hoofdzaak de door W e a r n en zijn medewerkers gebezigde techniek en doen zeer uitvoerige onderzoekingen over de bloedvatenvoorziening van de vaatwand in het algemeen.

Zij onderzochten normale en afwijkende vaten van mens, rund, varken, geit en andere dieren en tevens, maar in minderenbsp;mate, de hartkleppen dezer dieren. De injectievloeistof (�H i g-gins engrossing ink�) werd hiertoe in de bloedvaten geperst,nbsp;waarna de vaatwand opengesneden, opgehelderd en soms, nadat de adventitia verwijderd was, onderzocht werd. In ��n geval zagen zij juist beneden het intima-oppervlak bij druk eennbsp;luchtbel op en neer lopen. Een micropipet met inkt gevuld,nbsp;welke in de buurt van deze luchtbel op het oppervlak van denbsp;intima werd geplaatst, deed een groot capillairnetwerk zichtbaar worden. Uit deze bevinding ontwikkelden zij een techniek,nbsp;waardoor zij in de normale runder-aorta tal van intimale stomata konden aantonen, die de uitmonding van zeer fijne vaatjes voorstelden, welke zich in de inwendige vaatlagen vertakken'. Deze vaatjes anastomoseren met vertakkingen van denbsp;adventiti�le vaten, welke tot in de media doordringen. Tevensnbsp;zagen zij, dat het aantal vaatjes, dat direct van het lumen vannbsp;het oudervat komt, sterk afhankelijk is van de leeftijd van hetnbsp;individu, �n eventueel van de ziekte van de vaatwand. Vatennbsp;van seniele individuen, die de gebruikelijke verdikkingen vertoonden, maar geen proliferatieve veranderingen der intima,nbsp;bleken sterk gevasculariseerd.

Bij het onderzoek van de hartkleppen van de mens werd af en toe een zeer simpele verdeling van de bloedvaten gevonden,nbsp;zoals regelmatig in de kleppen van het rund werd aangetroffen.nbsp;In andere gevallen werden daarentegen in het geheel geennbsp;bloedvaten gezien. Zij achten het zeker, dat afwijkende kleppennbsp;een sterkere vascularisatie vertonen dan normale, maar datnbsp;er daarnaast een correlatie is tussen het voorkomen van algemene vaatziekten en verhoogde vascularisatie van de overigensnbsp;normale hartkleppen.

Een tot nu toe onbeschreven bron van vaten, waarbij deze het lichaam der klep binnentreden direct van het endocard-oppervlak af, toonden zij soms aan zowel in de atrio-ventricu-laire als in de semulinaire kleppen.

Deze laatste bevinding doet de vraag rijzen of deze aan het oppervlak van het endocard ontspringende vaatjes met denbsp;coronairstroom verbonden zijn, analoog aan de verhoudingennbsp;in de vaatwand.

In dit verband zijn de gegevens van belang, die J. S. de Windt (1942) verstrekt in zijn proefschrift, dat gewijd isnbsp;aan de vasa cordis minima. Hieraan zij het volgende ontleend:

De arteriae en venae coronariae staan in directe verbinding met de holten van het hart. Zij zijn onderling behalve doornbsp;capillairen ook door wijdere arterio-veneuze anastomosen verbonden.

Alle kleine vaatjes van het hart, die niet tot de coronair-vaten behoren, worden vasa minima genoemd. Hiervan worden drie soorten onderscheiden:

de vasa Vieusenii, kleine terminale takjes van de art. coronariae, waardoor deze met de holten van het hart direct in verbinding staan. Zij zijn prae-capillair.nbsp;de venae Thebesii, kleine vaatjes, waardoor de venae coronariae direct met de holten van het hart in verbindingnbsp;staan (voornamelijk met het rechter hart) buiten de sinusnbsp;coronarius om. Deze vaatjes zijn post-capillair.nbsp;de vasa minima subendocardialia, kleine boomvormig vertakte vaatjes in de eerste lagen onder het endocard gelegen.

Er zijn overgangen van deze vaatjes met de venae Thebesii, die als zodanig met coronairvenen samenhangen.

Naar de bloed vaten verdeling der klep heeft de Windt echter geen onderzoek ingesteld.

1� sommigen zijn er overtuigend in geslaagd in hartkleppen van mens, rund en varken bloedvaten aan te tonen.

2� bloedvaten in de atrio-ventriculaire kleppen van rund en varken zijn meer regelmatig en in grotere hoeveelheid aannbsp;te tonen dan in de hartkleppen van de mens. Voor zovernbsp;men mag spreken van een bloedvatenschema, is dit bijnbsp;mens en dier vrijwel gelijk.

3� ontstekingen der klep en waarschijnlijk ook leeftijd van het individu zijn factoren, die naast andere onbekendenbsp;redenen de vascularisatie der klep gunstig be�nvloeden.

4� in de vaatwand, b.v. van de aorta van het rund, werd een communicatie tussen vaatjes geconstateerd, welke vaatjesnbsp;eenerzijds van de vasa vasorum uit, anderzijds vanaf hetnbsp;intima-oppervlak het weefsel van de vaatwand verzorgen.nbsp;5� er is een directe communicatie tussen de coronairvatennbsp;en de holten van het hart.

6� in enkele gevallen werden ook in de atrio-ventriculaire en semilunaire kleppen vaatjes geconstateerd, welke van hetnbsp;hartlumen, respectievelijk van de boezem- en ventrikel-zijde, door het endocard het klep weefsel bereiken.

Ter nadere bevestiging van enkele dezer conclusies en zo mogelijk tot waarneming van enkele bijzonderheden in denbsp;vaatverhoudingen der kleppen van het rund werd nu door eigennbsp;experimenten de vascularisatie der kleppen van het rund bestudeerd.

De hartkleppen, waarvan de bloedvaten niet met kleurstoffen waren opgespoten, werden ongefixeerd onderzocht na opheldering in glycerine of na formaline-fixatie en opheldering in cederolie.

De injecties met kleurstoffen werden in 10 gevallen verricht. De leeftijden der dieren waarvan deze harten afkomstig waren, varieerden van 1�10 jaar. De techniek, welke hierbijnbsp;gevolgd werd, was in hoofdzaak die, welke door W e a r n ennbsp;zijn medewerkers is aangegeven. Het door hen aangewendenbsp;instrumentarium � een tank, van waaruit de injectievloeistofnbsp;onder regelbare druk met behulp van glazen buisjes vanaf denbsp;oorsprongplaatsen in de coronairarteri�n kon worden geperst �nbsp;werd met behulp van de technische aanwijzigingen van Dr.nbsp;D i e m o n t zoveel mogelijk nagebootst. De druk, welke verschillend lange tijd (5�15 min.) werd aangewend, varieerdenbsp;van 200�600 mm kwik. Als injectievloeistof werd copieerinktnbsp;gebruikt, die met 8 delen physiologische keukenzoutoplossingnbsp;werd verdund.

Hierna werden de kleppen uitgesneden, gefixeerd in formaline en via alcoholen in cederolie overgebracht. De aldus doorzichtig gemaakte preparaten werden nu met behulp van het prepareermicroscoop bij een 20�40-malige vergroting onderzocht.

Ter controle werden van vele kleppen paraffinecoupes gesneden welke met haemaluin-eosine of volgens van Gieson werden gekleurd.

Reeds uit de waarneming van een eenvoudige coupe van een hartklep is het direct duidelijk, dat een atrio-ventriculaire klepnbsp;van het rund bloedvaten bevat, welke zich in een groot deel dernbsp;klep uitstrekken. In een coupe, welke loodrecht op het oppervlak in de richting van basis naar vrije rand wordt gesneden,nbsp;ziet men in de losse bindweefsellaag tal van met endotheelnbsp;beklede ruimten, welke meer of minder sterk met bloedcellen

gevuld, zich voordoen als doorsneden van arteri�n, venen en capillairen. Deze bloedvaten vindt men het talrijkst in het lossenbsp;bindweefsel aan de basis van de klep en in dit bindweefsel waarnbsp;de chordae tendineae zich aan de klep hechten. Maar ook doornbsp;het eenvoudig bekijken van in glycerine opgehelderde preparaten onder het prepareermicroscoop kan men in vele gevallennbsp;bloedvaten en hun vertakkingen zien, doordat het bloed in ditnbsp;medium zjjn kleur behoudt tegenover de kleurloze achtergrondnbsp;der klep.

De beste methode echter, welke de uitbreiding der bloedvaten in de verschillende delen van de klep laat zien is die, waarbijnbsp;na injectie der coronairvaten, de opgehelderde klep bij zwakkenbsp;vergroting wordt onderzocht. Men ziet hierbij de bloedvaten,nbsp;doordat de kleurstof zich aan de inwendige wandbekledingnbsp;hecht, als grijze lijnvormig omschreven ruimten van verschillend kaliber in het doorzichtige klepweefsel verlopen en zich opnbsp;verschillende wijzen en in verschillende richtingen vertakken.nbsp;Toch blijkt meermalen uit het feit, dat sommige vaatjes in hetnbsp;doorzichtige preparaat abrupt kunnen eindigen, dat lang nietnbsp;alle vaten der klep ge�njicieerd worden. Op grond van dezenbsp;waarnemingen, waarop ook W e a r n en zijn medewerkersnbsp;wijzen, en door de herhaaldelijk aangevoerde zienswijze vannbsp;hen, die bloedvaten in kleppen wisten aan te tonen, dat zichnbsp;bij de vascularisatie der klep individuele verschillen voordoen,nbsp;was het onmogelijk te bepalen of de eene atrio-ventriculairenbsp;klep als regel meer bloedvaten bevat dan de andere. Het aantalnbsp;onderzochte gevallen was hiervoor trouwens ook te klein.nbsp;Veeleer kon worden gezegd, de boven geuite beperking in achtnbsp;genomen, dat van een verschil in rijkdom aan bloedvaten dernbsp;verschillende atrio-ventriculaire kleppen niets bleek. Over hetnbsp;algemeen liet zich de verdeling der bloedvaten in de klep alsnbsp;volgt aanzien:

Verscheidene vrij wijde bloedvaten treden aan de basis het klepweefsel binnen. Zij vertakken zich bijna onmiddellijk sterk,nbsp;verliezen hierbij vlug aan kaliber en geven zodoende aanleiding tot de vorming van een dicht capillairnetwerk aan denbsp;basis der klep.

Enkele, meest 2�4, der wijdere stammen dringen de klep binnen vanaf het midden van de aanhechtingsrand om vervolgens in de meer centrale gedeelten van de klep te verlopen.

Vaak ziet men ook een betrekkelijk wijd vat de klep binnendringen aan het periphere gedeelte van de aanhechtingsrand (d.w.z. bij de hoek gevormd door aanhechtingsrand en vrijenbsp;klep rand) en even van de vrije rand verwijderd, kronkelendnbsp;verder lopen.

Al deze wijdere vaten geven in hun verloop fijnere takjes af, die onderling en met die van naburige vaten kunnen ana-stomoseren.

Het verdere verloop der zwaardere vaatstammen is duidelijk gericht naar de aanhechtingsplaatsen der chordae tendineae,nbsp;waar zij zich snel oplossen in een dicht capillairnetwerk, aannbsp;welker vorming ook meewerken enkele bloedvaatjes, die vannbsp;de papillairspieren door het centrum der chordae tendineaenbsp;klepwaarts verlopen. Deze capillairnetwerken, gelegen op denbsp;plaatsen waar de verschillende chordae zich aan de klep hechten, zijn onderling verbonden, meestal door een enkel vaat-stammetje, dat ongeveer evenwijdig aan de vrije rand verloopt. Nooit werd in normale gevallen gezien, dat de vrije randnbsp;zelf bloedvaten bevatte.

Uit dergelijke regelmatig verkregen resultaten bij vrij willekeurig gekozen dieren en ook door de resultaten van andere onderzoekers mag men aannemen, dat een verdeling der bloedvaten in de atrio-ventriculaire klep van het rund, die gekenmerkt is door dichte capillairnetwerken aan de basis van denbsp;klep en op de aanhechtingsplaatsen der chordae tendineae,nbsp;onderling verbonden door wijdere vaten, als normaal moetnbsp;worden beschouwd.

In vele coupes van verschillende kleppen, gekleurd met haem-aluin-eosine of volgens van Gieson, werden geen ontste-kingsverschij nselen waargenomen.

In afb. 1 vindt men een gedeelte van een normale tricus-pidalis, van de kamerzijde gezien, afgebeeld. Duidelijk komt hier tot uiting, dat op de meeste plaatsen waar chordae zichnbsp;aan de klep hechten capillairnetwerken in bijzondere uitge-

De buitengewone dichtheid van hel| capillairnetwerk van deze klep is in afb. 2 zichtbaar, waarbij het met A. gemerktenbsp;deel van afb. 1 bij sterkere vergroting vanaf de boezemzijdenbsp;is gephotdgrapheerd.

Dat overigens in sommige gevallen willekeurige centrale delen van de klep plaatselijk vrij sterk gevasculariseerd kunnennbsp;zijn, komt in afb. 3 tot uiting, waar h�t met B. aangeduide deelnbsp;van afb. 1 van de boezemzijde gezien, vergroot is af geheeld. Denbsp;aandacht wordt in deze laatste afbeelding ook gevestigd op denbsp;klepdelen C. en D., welke geheel vaatloos schijnen, maar dienbsp;aan de andere kant een dergelijk vermoeden niet volkomennbsp;wettigen, omdat men hier in de omgeving vrij sterke vaat-stammetjes plotseling ziet eindigen, zodat met een onvolkomennbsp;vaatinjectie rekening gehouden moet worden.

In het algemeen is de verdeling van de bloedvaten der atrio-ventriculaire klep in het opgehelderde. preparaat het eenvoudigst vanaf de boezemzijde waar te nemen, vanwaar men de meeste vaten vrij dicht onder het oppervlak van de klep innbsp;verschillende richtingen ziet verlopen en welke zich, zoals uitnbsp;de weefselcoupe blijkt, voor het grootste deel in de losse bind-weefsellaag der klep bevinden.

Ook vindt men meermalen in bepaalde gebieden der klep zeer dicht onder het endotheel in het opgehelderde preparaat dun-wandige en zeer fijne vaatjes, dicht opeengehoopt en onderling anastomoserend. Soms waren deze klepgebieden zitplaatsnbsp;van chronische en licht verlopende, ontstekingstoestanden,nbsp;soms ook werd van enig spoor van afwijkingen in de klep nietsnbsp;waargenomen.

In geen enkel geval werd echter gezien, dat deze prachtig met inkt ge�njicieerde ijle vaatjes door het endotheel van denbsp;klep heen in het hartlurnen uitmondden. Herhaaldelijk werd nunbsp;geprobeerd op de wijze zoals' door W i n t e r n i t z en zijnnbsp;medewerkers is aangegeven, door micro-injecties in de buurtnbsp;van deze zeer oppervlakkige vaatnetten vanaf het oppervlaknbsp;van het endocard vaatjes te injici�ren, maar ook dit gelukte

niet. Wel werden daarentegen in meerdere dunne coupes vanuit het boezem-endocard ontspruitende vaatjes, in het bijzondernbsp;in verband met bepaalde klepafwijkingen, aangetoond.

Bij paard en rund komen n.1. op de kleppen afwijkingen voor, welke zich macroscopisch meestal als in rijen gerangschikte korreltjes op een overigens glad endocard voordoennbsp;en welke rijen veelal evenwijdig aan en even van de vrijenbsp;rand verwijderd, verlopen. Aan de atrio-ventriculaire kleppennbsp;vindt men deze afwijkingen aan de boezemzijde, aan denbsp;semilunaire kleppen aan de kamerzijde en wel veelvuldigernbsp;en meer uitgesproken in de linker harthelft dan in de rechter.nbsp;Deze veranderingen zijn te beschouwen als meer of mindernbsp;fibreuze verdikkingen van het subendotheliale weefsel. In denbsp;vorming van deze afwijkingen hebben subendotheliaal gelegennbsp;stervormig vertakte cellen een belangrijk aandeel. Het endo-theel, dat deze verdikkingen bekleedt, is veel onregelmatig,nbsp;kubisch en opgezwollen. Door deze veranderingen vertoont hetnbsp;oppervlak van de klep zich microscopisch soms als bezet metnbsp;vinger- tot bladvormige uitsteeksels.

In verschillende gevallen nu werd, op de plaats waar deze veranderingen voorkwamen, opgemerkt, dat vrij veel, meestnbsp;zeer dunne bloedvaten zich vlak onder het endotheel bevondennbsp;en in het hartlumen uitmondden, terwijl bovendien soms geconstateerd kon worden, dat zich bloedvaten van het endocardnbsp;uit als vaatspruiten in het klepweefsel vormden (afb. 4).

Doordat het niet gelukte deze uiterst nauwe vaatjes door microinjectie aan te tonen, gezien ook de door Winternitznbsp;gepubliceerde resultaten, vrees ik, dat de gebezigde technieknbsp;door een of andere oorzaak niet de juiste is geweest. Waarschijnlijk wordt de opspuiting ook bemoeilijkt, doordat dezenbsp;vaatjes direct na hun ontstaan vanuit het endocard vaak eennbsp;sterke vernauwing tonen. Het lijkt dan ook niet onwaarschijnlijk, dat hier door aanwending van andere injectievloeistoffennbsp;en langduriger en hoger druk betere resultaten verkregennbsp;zouden zijn. Echter, het in de tegenwoordige tijden vrij kostbare materiaal liet niet toe, dat hier vrijuit ge�xperimenteerdnbsp;kon worden.

Toch bleek uit de verkregen resultaten wel, dat in bepaalde gevallen en deze gevallen zijn zeker niet zeldzaam, door injectie der coronairarteri�n uitgebreide capillairnetwerken vlaknbsp;onder het endotheel aan de boezemzijde waren aan te tonennbsp;enerzijds, terwijl aan de andere kant bij veelvuldig aangetroffen plaatselijke afwijkingen subendotheliale uiterst dunnenbsp;vaatjes onder het endotheel voorkwamen, die in open verbindingnbsp;met het hartlumen stonden.

Als men nu verder bedenkt, dat een open verbinding van de coronairstroom met de boezems en kamers elders in het hartnbsp;niet twijfelachtig is, in de bloedvaten eveneens een vaatsysteemnbsp;werd aangetoond, dat zowel met de door de adventitia binnenkomende vaatjes communiceerde als met het lumen van hetnbsp;vat zelf, dan dringt ook hier ondanks de in dit opzicht verkregen negatieve proefresultaten sterk de gedachte van eennbsp;communicatie van de coronairstroom met de hartholten op,nbsp;vooral ook, omdat deze bloedvaatjes van verschillende originenbsp;zich in dezelfde weefselgebieden der klep kunnen vertonen.

Een bijzonder sterke aanwijzing voor een dergelijke communicatie in de hartkleppen vindt men bovendien ook in het volgende:

In de hartkleppen van het rund treft men af en toe wijde, grillig gevormde en dunwandige, met endotheel beklede ruimtennbsp;aan, die meestal voor een groot gedeelte met bloedcellen ofnbsp;residuen hiervan gevuld zijn. Deze z.g. bloedcysten komen voornamelijk in de atrio-ventriculaire* kleppen voor en wel vooralnbsp;bij jongere individuen. Volgens Nieberle (1925) zoudennbsp;deze zelfs in 75% van de gevallen bloedcysten tonen. Toch zijnnbsp;zij ook bij oudere dieren lang geen zeldzaamheid. In de loopnbsp;van dit onderzoek waren wij soms ge�nteresseerd te weten, ofnbsp;een macroscopisch roodachtig gekleurd vlekje in een klep hetnbsp;gevolg was van een bloeding, dan wel of dit uitdrukking wasnbsp;van een z.g. bloedcyste. Het bleek dan meermalen, dat ditnbsp;laatste het geval was. Herhaaldelijk werden deze bloedcystennbsp;nauwkeurig in seriecoupes onderzocht.

Degenen, die over bloedcysten in het verleden publiceerden (Nieberle (1925), Meinhardt (1908), Wegelin

(1909), Fahr (1906)), vermelden vrijwel eenparig, dat zij door een vaak uiterst dun, eveneens met endotheel bekleednbsp;kanaaltje in verbinding staan met de ventrikelholte. Niet altijdnbsp;kon men zulk een open verbinding met de ventrikel aantonen,nbsp;maar in dergelijke gevallen gaven uitlopers van de bloedcyste,nbsp;welke naar de ventrikel waren gericht of dunne endotheel-strengetjes aan, dat een verbinding had bestaan.

Vrij algemeen worden deze bloedcysten ook opgevat als cys-teuze verwijdingen van embryonaal gepreformeerde ruimten (Nieberle (1925)), waarvan de een aanneemt, dat zijnbsp;ectasi�n van normaal gevormde vaten zijn, die tot voeding vannbsp;de atrio-ventriculaire klep by het foetus en in de eerste levensmaanden dienen (Giuseppe (1935), Ackerknechtnbsp;(1923)), terwijl anderen betogen dat zij ontstaan zijn, doordatnbsp;bloed in de oneffenheden van het ventriculaire oppervlak wordtnbsp;geperst en dat zij niet met de coronairvaten in verbindingnbsp;staan.

In de door my onderzochte gevallen kon af en toe in serie-coupes een open verbinding van de bloedcyste met de ventrikelholte worden aangetoond. Dat dit niet steeds het geval was, zal wel niet vreemd zijn aan het feit, dat slechts hartkleppennbsp;van volwassen en oudere dieren werden onderzocht.

Aan de andere kant kon meermalen worden opgemerkt, dat deze bloedcysten veelvuldig voorkwamen ter plaatse, waar denbsp;chordae tendineae zich aan de klep hechtten, dus daar waarnbsp;coronairvaten uitgebreide netwerken vormen.

In het opgehelderde preparaat in toto van een dergelijke klep konden dan ook in de omgeving der bloedcyste veelvuldig vaat-stammetjes en capillairen worden opgemerkt. Uit seriecoupesnbsp;van zulke delen van kleppen bleek dan meer dan eens, dat eennbsp;sterk met bloedcellen of plasmatische substantie gevuld bloedvat geleidelijk in een met bloed of residuen hiervan gevuldenbsp;en met endotheel beklede ruimte overging, waarvan dunnerenbsp;vaatstammetjes kunnen uitgaan en welke ruimte tenslotte innbsp;niets verschilde van een z.g. bloedcyste.

Soms zijn de veranderingen van het bloed tengevolge van stase in de vaten en bloedcysten van zo recente datum, dat

men de leeftijd van het dier in acht genomen, moet besluiten tot een post-embryonaal ontstaan. In een enkel geval geluktenbsp;het zelfs, door injecties der coronairarteri�n met kleurstof ooknbsp;een bloedcyste, welke met een zeer uitgebreid capillairnet verbonden was, te injici�ren. Afb. 5 geeft een en ander van ditnbsp;geval duidelijk weer. Ook in oudere gevallen, waarbij reedsnbsp;secundaire veranderingen zijn opgetreden, krijgt men meerdere malen aanwijzingen, die een vermoeden van het verbandnbsp;met de coronairvaten zeer waarschijnlijk maken. In ��n gevalnbsp;werd o.a. in de reeds vervallen inhoud van een grote bloedcystenbsp;een totaal geoblitereerd bloedvat (waarschijnlijk arterie) gevonden, waarvan de aanwezigheid moeilijk anders te verklarennbsp;was dan dat deze cyste zich door een dilatatie van de wand vannbsp;dit vat had gevormd.

Uit dit alles blijkt dus wel, dat men niet behoeft te twijfelen aan een communicatie van bloedcyste en hartlumen enerzijdsnbsp;en van bloedcyste en coronairvaten anderzijds, waardoor eennbsp;open verband van coronairstroom met hartlumen in de klepnbsp;wel tot zekerheid wordt in die gevallen, waarbij secundairenbsp;veranderingen dit verband niet hebben opgeheven.

Deze overweging gevoegd bij de hierboven vermelde waarneming der subendotheliale vaatnetten en de daaraan vastgeknoopte beschouwingen, geeft zelfs aanleiding te vermoeden, dat een dergelijke communicatie van de coronairstroom met denbsp;hartholten door de atrio-ventriculaire kleppen zelfs veelvuldignbsp;voorkomt.

In de aanvang van dit onderzoek werd opgemerkt, dat de bloedvaten der hartkleppen vooral daardoor de belangstellingnbsp;hadden getrokken, omdat verschillende onderzoekers vermoedden, dat bacteri�n, die bij een ontstekingsproces in of op denbsp;klep werden aangetroffen deze klep zouden hebben bereiktnbsp;door de coronairvaten, eerder dan dat zij de klep vanaf denbsp;hartholten zouden infecteren.

Het pro en contra van deze of gene infectiemodus der kleppen zal hier niet nader worden belicht, hoewel het nalezen der literatuur op dit punt en de waarnemingen in het verderenbsp;verloop van dit onderzoek er m.i. niet aan doen twijfelen, dat

de gebruikelijke infectieweg die is, welke vanaf het klependo-card dus van het hartlumen uit plaats heeft.

Maar hoe dit ook zij, verscheidene van die onderzoekers, die een infectie der hartkleppen door de coronairvaten voor waarschijnlijk houden, zien in de vascularisatie der klep een vastenbsp;basis voor deze infectie, omdat hierdoor een anatomische mogelijkheid voor zulk een infectie gegeven is.

Echter, het aantonen van de verdeling der bloedvaten in de vaatwand en in het hart, die haar oorsprong niet alleen vindtnbsp;in van buiten komende vaten (coronairvaten voor zover hetnbsp;het hart betreft) maar ook in vaatjes, welke van het lumen uitnbsp;ontstaan, waarbij in de regel een uitgebreide communicatienbsp;ontstaat en hierbij gevoegd de waarschijnlijkheid, dat dergelijke verhoudingen zich ook in de atrio-ventriculaire kleppennbsp;kunnen voordoen, ontneemt m.i^ hierdoor aan deze theorienbsp;althans voor een deel deze vaste grondslag. Want als men opnbsp;grond van de histologische verhoudingen in een bepaald gevalnbsp;van bacteri�le endocarditis vroeger meende, dat hieraan eennbsp;vaatembolie ten grondslag en daardoor een infectie via denbsp;coronairstroom voor bewezen kon worden geacht, dan zal mennbsp;nu tevens rekening moeten houden met de mogelijkheid, dat denbsp;infectie ook tot stand kan zijn gekomen, via vaatjes, welkenbsp;hun oorsprong hebben genomen vanuit het klependocard, dusnbsp;van het hartlumen uit.

Zo ziet men dus, dat de vascularisatie der klep, waarin in eerste instantie (Coombs (1909), R o s e n o w (1912), K e r rnbsp;en Mettier (1926)) een vaste anatomische basis werd gezien voor een eventuele klepinfectie door coronair-embolie,nbsp;tenslotte' door de nieuwere bevindingen bij deze vascularisatienbsp;in meerdere gevallen om dezelfde reden als argument voor denbsp;infectie vanuit het hartlumen kan worden aangevoerd.

De resultaten van het onderzoek naar de bloedvatenvoorziening der semilunaire kleppen reiken niet uit boven die, welke reeds door anderen in grotere proef reeksen zijn gepubliceerd

en leiden ook niet tot beschouwingen als die, waartoe de bespreking der atrio-ventriculaire klep aanleiding gaf. Reeds bij de bespreking der histologische verhoudingen der kleppen werdnbsp;gezegd, dat zich in het losse bindweefsel der semilunaire kleppen doorsneden van bloedvaten bevonden en dat deze zich bijnbsp;de pulmonale kleppen tot over de helft der klephoogte uitstrekken, bij de aortakleppen echter tot de basis beperkt blijven.nbsp;Door injectie der coronairvaten en bestudering van de opge-helderde klep, werd eveneens de indruk verkregen, dat de pulmonale kleppen sterker gevasculariseerd zijn dan de aortakleppen. Als regel konden op deze wijze in de pulmonale kleppen bloedvaten worden aangetoond, in de aortakleppen echternbsp;in slechts enkele gevallen. Ook Bayne Jo'nes en Wearnnbsp;vonden de aortakleppen van de mens veel minder sterk gevasculariseerd dan de pulmonale kleppen. Jones wijt dit aan hetnbsp;feit, dat de aangebrachte canules in de sinus Valsalvae denbsp;bloedvaten der aortakleppen zouden dichtdrukken, maar tochnbsp;wijst m.i. ook het minder veelvuldig voorkomen van bloedvatennbsp;in deze kleppen in het gewone histologische preparaat wel degelijk ook op een minder sterke vascularisatie der klep.

Mijn bevindingen hierbij komen in wezen volledig overeen met die van de genoemde onderzoekers.

De vaten dringen vanaf de aanhechtingsranden de klep binnen. De vaatjes, welke van de zijde van de vaatwand binnentreden lopen evenwijdig aan de rand van de klep, die, welkenbsp;vanaf de aanhechtingsrand binnendringen, lossen zich vlug innbsp;een capillairnetwerk op, dat zich voornamelijk in de basalenbsp;delen van de klep bevindt. De nodulus Arantii, die algemeennbsp;als avasculair geldt werd ook tijdens dit onderzoek in geennbsp;enkel geval gevasculariseerd gevonden.

Bij een studie van de normale hartklep, die tot uiteindelijk doel heeft �en beter inzicht te krijgen in bepaalde ziekelijkenbsp;veranderingen die hier plaats kunnen grijpen, is tegenwoordignbsp;een onderzoek naar de zenuwelementen van dit gebied volkomen op zijn plaats.

Bij de onderzoekingen naar de periphere uitbreiding van het autonome zenuwstelsel is n.1. gebleken, dat een belangrijk gedeelte van het cellig materiaal in sommige weefsels tot ditnbsp;zenuwstelsel behoort. Vooral thans is een dergelijk onderzoeknbsp;van belang, omdat door de onderzoekingen van de laatste jarennbsp;gebleken is, dat men aan cellige elementen in de peripherie vannbsp;het autonome zenuwstelsel een belangrijke zelfstandige functienbsp;mag toekennen.

Het lijkt daarom dienstig, alvorens tot de bespreking van de innervatie van de hartkleppen over te gaan, een kort overzicht te geven van ons tegenwoordig inzicht in de:

In de laatste 20 jaar is onze kennis van de histologische verhoudingen in het periphere deel van het autonome zenuwstelsel sterk vooruitgegaan, dank zij het feit dat velen, hierbij geleidnbsp;en voorafgegaan door onderzoekers als Schabadaschnbsp;(1934), Boeke (1933, 1934, 1942) en S t � h r .(1941) al hunnbsp;energie aan dit onderwerp hebben besteed. Het is vooral ooknbsp;aan de nieuwere inzichten, die ten gevolge van deze onderzoekingen ontstonden, te danken geweest, dat tal van verschijnselen, die reeds lang uit physiologisch experiment, kliniek ennbsp;pathologie bekend waren, op een morphologische basis gezetnbsp;konden worden en daardoor begrijpelijker werden.

Echter hoe verhelderend in menig opzicht, toch is er zelfs bij de histologen nog zeer veel verschil in opvatting, niet zozeernbsp;over de -wijze -waarop de uitbreiding plaats heeft, maar meernbsp;over de betekenis die daarbij aan verschillende elementen moetnbsp;Worden toegekend.

Voor ons doel is een uitvoerige uiteenzetting van de oorzaken en gevolgen van de verschillende meningen niet op zijn plaats, hoe belangrijk dit ook moge zijn voor de zuivere histologie. Voor ons komt het er in de eerste plaats op aan zeer innbsp;het kort weer te geven, hoe de einduitbreiding van het autonome zenuwstelsel dient te worden opgevat en op welke punten,nbsp;voor het volgend onderzoek van principieel belang, nog steedsnbsp;verschillen van mening bestaan.

Het blijkt dan, dat de einduitbreiding van het autonome zenuwstelsel, in een orgaan of een bepaald weefseldeel, zichnbsp;niet zo voltrekt, dat een zenuw zich splitst in steeds fijner wordende vertakkingen, die tenslotte in verbinding treden met denbsp;te innerveren elementen, maar wel aldus, dat de intredendenbsp;zenuwen zich oplossen in fijnere vertakkingen, welke vertakkingen bestaan uit bundels neurofibrillen. Deze neurofibrillen-bundels zijn ingebed in een protoplasmatische substantienbsp;waarin verschillend gevormde kernen zijn ingesloten. De aldusnbsp;gevormde banden waar de neurofibrillen ingebed zijn, hangennbsp;onderling samen en vormen zodoende een gesloten netwerk. Innbsp;vele preparaten ziet men niets van dit protoplasma en komennbsp;ook de kernen niet goed voor den dag, maar aan meerdere goednbsp;gelukte preparaten zijn kernen, neurofibrillen en protoplasmanbsp;duidelijk naast elkaar aangetoond. Nooit heeft men waargenomen, dat de kernen, die in de recht verlopende delen dernbsp;plasmastrengen, maar vooral ook in de knooppunten hiervannbsp;gelegen zijn, met het hun omgevende protoplasma van de restnbsp;der zenuwbaan gescheiden zijn. Aldus is men tot de opvattingnbsp;gekomen, dat de Peripherie van het autonome zenuwstelselnbsp;gezien moet worden als een syncytiale, protoplasmatische lei-dingsbaan voor neurofibrillen (�Sympathischer Grundplexus�-B o e k e, �Schwannsches Leitgewebe�-S t � h r).

ze zich weer in fijnere bundels, welke daarbij weer netwerken vormen. Binnen de plasmastrengen, die ook als zij smallernbsp;worden nog steeds kernen bevatten, is vaak te zien, dat denbsp;meestal variceuze neurofibrillen niet eenvoudig naast elkaarnbsp;liggen, maar ook onderling netachtig samenhangen, zodoendenbsp;een fijn reticulum vormend (�Terminalreticulum�-S t � h r).

De netvorming schrijdt voort tot aan, ja vaak zelfs tot in het te innerveren protoplasma, waar de neurofibrillen zichnbsp;soms met een fijn reticulum dicht tegen de kernen aanleggennbsp;(�periterminale netwerk�-B o e k e).

Door velen, o.a. door S t � h r, wordt nu aangenomen, dat binnen deze uitgebreide netvormingen vagus- en sympathicus-vezels gemeenschappelijk lopen en een intramuraal onontwarbaar geheel vormen.

Aldus hebben vele onderzoekers (Schabadasch (1934-1935), Boeke (1933�1942)., St�hr (1932�1941)gt; van Es veld (1928), Akkeringa (1929), Leeuwe (1937)nbsp;en anderen) geconstateerd, dat het autonome zenuwstelsel bijnbsp;zijn innervatie van bindweefsel, dwarsgestreept en glad spierweefsel en klierweefsel een uitgebreidheid toont, waaraan totnbsp;voor kort niet werd gedacht. Over dit feit zijn vrijwel allennbsp;het eens.

De eigenlijke verschillen in opvatting komen echter, zodra de in de leidingsbanen besloten kernen in het geding komen.nbsp;Niet alleen worden aan deze kernen vaak verschillende namennbsp;gegeven, maar ook wordt door sommigen aan dezelfde naamnbsp;een verschillende betekenis toegekend. Dat hiermede tenslottenbsp;een verwarring in opvatting over de aard en functie gepaardnbsp;gaat, behoeft niet nader te worden toegelicht.

Maar in wezen gaat het voor velen steeds om de vraag, of men deze kernen moet opvatten als lemnoblast-(S c h w a n n-sche) kernen, of dat het kernen zijn' behorende tot het neuro-plasma. In dit laatste geval kan men in deze kernen met hetnbsp;hen omgevende protoplasma een nerveus centrum zien, waarnbsp;opgenomen prikkels worden verwerkt en langs zenuwbanennbsp;tenslotte worden voortgeleid (�Umwertungsstellen der Erre-gung�-B o e k e).

Anderen daarentegen gaan aan deze vraag geheel voorbij, omdat zij om nog nader te noemen beweegredenen menen, datnbsp;het histologisch preparaat zich niet leent tot een dergelykenbsp;scherpe scheiding, een scheiding waarbij op de achtergrondnbsp;staat een verschil in waardebepaling met betrekking tot denbsp;functie. Hoe logisch dit laatste standpunt ook lijkt, toch zalnbsp;men onmiddellijk inzien, dat het voor vele vraagstukken vannbsp;groot principieel belang kan zijn, als inderdaad aan te tonennbsp;�is, dat het in de leidingsbanen vlak om de kernen gelegen protoplasma al of niet overeenkomt met dat van een ganglioncel.

Daarom worden zeer in het kort enkele opvattingen weergegeven, die in het kader van het beoogde onderzoek tenslotte bepaalde conclusies zouden kunnen wettigen.

L e e u w e is het geweest, die in 1937 het wezen van het bovengenoemde zenuwnet nader heeft belicht. Zijn resultatennbsp;zijn daarbij zodanig geweest, dat zij in velerlei opzicht van beslissende invloed schijnen in de reeds 40 jaar durende strijd,nbsp;die aanving met de beschrijving door C a j a 1 van de �neuronesnbsp;sympathiques interstitiels� in de digestietractus. Deze �neuronesnbsp;interstitiels� of interstiti�le cellen zoals zij later meestal wordennbsp;genoemd, welke zich voordoen als ronde, ovale of stervormigenbsp;kleine cellen, blijken tenslotte niets anders te zijn dan de in denbsp;einduitbreiding van het autonome zenuwstelsel besloten kernennbsp;met hun onmiddellijke protoplasmatische omgeving. L e e u w enbsp;vergelijkt nu met behulp van de vitale methyleenblauwkleuring,nbsp;de morphologie van de interstiti�le cel met die van de lemno-blast en die van de sympathische ganglioncel en gaat na vannbsp;welke cellen de interstiti�le cellen genetisch afkomstig zijn.

Hierbij toont hij in het protoplasma van de interstiti�le cel verschillende eigenschappen van de gewone ganglioncel aan,nbsp;zoals het voorkomen van N i s s 1-substantie en een positievenbsp;oxydase- en peroxydase-reactie. Tevens merkt hij niet alleennbsp;een syncytieel samenhangen met ganglioncellen op, maar ooknbsp;dat er tussen ganglioncellen en interstiti�le cellen tal van over-gangen zijn en dat deze laatste cellen zich uit sympathischenbsp;cellen ontwikkelen. L e e u w e komt tot de conclusie, dat denbsp;Peripherie van het autonome zenuwstelsel uit een syncytium

van ganglioncellen en interstiti�le cellen bestaat, welke laatste alle morphologische eigenschappen van ganglioncellen bezitten.

Meyling (1938), die de interstiti�le cellen in de sinus caroticus en het glomus caroticum onderzocht, komt eveneensnbsp;tot dezelfde opvatting. Beide onderzoekers concluderen dus,nbsp;dat interstiti�le cellen elementen met nerveuze functie zijn.

B o e k e deelt de opvatting van de beide vorige onderzoekers niet geheel. Volgens hem is de �sympathische Grundplexus�nbsp;voorzien van Schwann sche kernen, terwijl meer peripheernbsp;zich hierbij het netwerk van interstiti�le cellen aansluit. Van ditnbsp;netwerk gaan uitlopers naar de te innerveren cellen en eindigennbsp;hierin met een periterminaal netwerk. Bloom (cit. B o e k e)nbsp;zegt, dat interstiti�le cellen van nerveuze aard, maar waarschijnlijk van het gliaweefsel afkomstig zijn.

In scherpe tegenstelling met dit alles zijn de opvattingen van een vooraanstaand neurohistoloog als S t � h r. Voor hemnbsp;is de betekenis van de interstiti�le cel bij de bespreking vannbsp;zijn �Schwannsches Leitplasmodium� eerder iets bijkomstigs,nbsp;in tegenstelling met de andere onderzoekers. Hij komt hiertoe,nbsp;doordat hij uit de onscheidbare samenhang van het plasmodiumnbsp;en de ingesloten neurofibrillen, met betrekking tot de functienbsp;besluit tot een uniform geheel van plasmodium, interstiti�lenbsp;cellen en neurofibrillen.

�Die Anatomie darf hier nicht zergliedern, sondern muss die Glieder wieder zusammenfassen�, zo zegt hij.

Volgens hem biedt het histologisch preparaat geen voldoende waarborg in het gebied van het �Terminalreticulum� eennbsp;�Umwertungsstelle der Erregung� te locailiseren. Men kannbsp;slechts aannemen, dat in het syncyti�le systeem van het �Terminalreticulum� met zijn Schwann sche en interstiti�le elementen zich chemische en �lectrophysische processen van buitengewone omvang afspelen, waarbij een secretorische functie vannbsp;de interstiti�le cellen denkbaar is. Als S t � h r dan tenslotte tochnbsp;tot de definitie van interstifi�le cel komt, dan doet hij zulksnbsp;�aus Gr�nden einer gegenseitigen Verstandigung� en koppeltnbsp;hieraan niet een bepaald begrip vast. Onder de interstiti�le celnbsp;verstaat hij dan een om een ronde of rond-ovale kern gelegen

hoeveelheid protoplasma, dat continu in het met langere kernen voorziene Schwann sche plasmodium overgaat en in hetnbsp;einduitbreidingsgebied met fijnste neurofibrillen doortrokkennbsp;is, evenals het Schwann sche plasmodium zelf. Deze inter-stiti�le cellen komen voornamelijk aan de knooppunten van denbsp;plasmastrengen voor. De meer smalle, langwerpig-ovale kernennbsp;worden Schwann sche kernen genoemd. Van de begrenzingnbsp;ten opzichte der ganglioncellen zegt hij, dat er een geleidelijkenbsp;overgang is tussen deze, de interstiti�le cellen en de zeer kleinenbsp;cellen, waarvan de nerveuze structuur tenslotte niet meer isnbsp;vast te stellen.

Zonder in deze ingewikkelde onderwerpen stelling te kiezen blijkt toch wel, dat de Peripherie van het autonome zenuwstelsel van buitengewoon belang wordt geacht voor de functienbsp;der verschillende organen en weefsels.

De meer consequente opvatting van Tinei, Leeuwe en M e y 1 i n g, dat bij de beschouwing van de peripherie van hetnbsp;autonome zenuwstelsel een belangrij^ke plaats moet wordennbsp;ingeruimd aan de interstiti�le cellen, die in hun functie alsnbsp;ganglioncellen dienen te worden opgevat, biedt echter veel aanlokkelijks, omdat daarmee de uitkomsten van het physiologischnbsp;experiment beter en minder verwrongen verklaarbaar gemaaktnbsp;kunnen worden.

Over de innervatie van de hartkleppen is niet veel geschreven en dan nog maar zeer terloops in die gevallen, waar de zenuw-voorziening van het endocard in het algemeen wordt besproken. Uit deze publicaties krijgt men tevens niet de indruk, datnbsp;het endocard voor de principi�le kwesties, die de peripherienbsp;van het autonome zenuwstelsel betreffen en die de gemoederennbsp;de laatste 20 jaar zozeer hebben bezig gehouden, tot voorbeeldnbsp;heeft gediend.

De meeste gegevens, veelal verkregen met verschillend toegepaste methyleenblauwkleuringen, dateren van v��r die tijd.

Wij zullen dus goed doen bij de beoordeling van deze publicaties hiermee rekening te houden.

Reeds Luschka (1851), die met een voor zenuwweefsel niet specifieke kleuring werkte, bericht over het voorkomennbsp;van dunne zenuwen in het bindweefsel onder het endocard.

Smirnow (1895) is echter de eerste, die door te werken met de methyleenblauwmethode uitvoerige gegevens verschaftnbsp;bij zijn studie van het endocard van cavia, konijn, muis, rat,nbsp;hond en kat. Hij beschrijft dit aldus:

Merghoudende en mergloze zenuwstammen vormen onder het endocard een subendocardiaal zenuwvlechtwerk. Hiervannbsp;gaan fijne mergloze en merghoudende zenuwvezelbundeltjesnbsp;uit, die al naar gelang der dikte van het endocard meerderenbsp;endocardiale zenuwvlechtwerken vormen, waarvan steeds fijnernbsp;wordende meestal variceuze zenuw vezeltjes uitgaan, die directnbsp;onder het endotheel een fijnmazig subendotheliaal zenuwvlechtwerk vormen. Uit dit vlechtwerk zag Smirnownbsp;herhaaldelijk allerfijnste variceuze draden voortkomen, dienbsp;tussen de endotheelcellen kwamen te liggen, z.g. intraendothe-liale zenuwen. De dikke merghoudende zenuwvezels uit hetnbsp;subendocardiale vlechtwerk vormen met hun vertakkingen eennbsp;vr� zelfstandig, breedmazig vlechtwerk. Deze merghoudendenbsp;vezels met hun vertakkingen eindigen verschillend diep in hetnbsp;endocard met sensibele eindformaties. Ook ontstaan eindforma-ties uit mergloze vezels. Deze eindformaties die uit fijne variceuze vezeltjes bestaan, liggen in hoofdzaak in het endocardnbsp;van de boezem. Enkele van deze allerfijnste vezeltjes lopen opnbsp;een korrelige onderlaag, de z.g. �sensible Unterlage�, die uitnbsp;een homogene grondsubstantie bestaat, waarin kleine zichnbsp;intensief kleurende korreltjes liggen.

De atrio-ventriculaire kleppen bezitten een grote hoeveelheid zenuwen en vlechtwerken uit zenuwvezels bestaande, evenalsnbsp;het overige endocard. Hier komen echter geen dikke merghoudende zenuwvezels voor. In de semilunaire kleppen bevinden zich slechts enkele bundeltjes mergloze zenuwvezels ennbsp;enkele vezeltjes, die zich tot vlechtwerken verenigen. Vrijenbsp;uiteinden worden hier niet gezien. In de kleppen van de hond

zag S m i r n o w twee maal, deels alleen, deels liggende in bundels, verspreide cellen, die naar vorm en kern op gladdenbsp;spiercellen geleken.

De dunnere zenuwvezeltjes waarin zich geleidelijk de grovere vezels oplossen, liggen in verschillend niveau, waardoor denbsp;eindvlechtwerken in verschillende etages schijnen te liggen,nbsp;o.a. vlak onder het endotheel, maar nooit er in. De korreligenbsp;onderlaag, de z.g. �sensible Unterlage�, waarover S m i r n o wnbsp;schrijft en waarin de zenuwvezeltjes van de sensibele apparatennbsp;eindigen, moet worden opgevat als het protoplasma van kleinenbsp;stervormige cellen. Deze cellen, die zich in sommige preparatennbsp;zeer goed kleuren, bezitten een geringe hoeveelheid protoplasma,nbsp;dat fijne granula bevat en enkele fijne uitlopers uitzendt. Dezenbsp;uitlopers splitsen zich in fijne variceuze vezeltjes, die zich herhaaldelijk delen en in het gebied van het betreffende eind-apparaat een steunweefsel vormen voor de vezels van hetnbsp;zenuwnetwerk. Dogiel gelooft, dat deze cellen identiek zijnnbsp;met de door S a 1 a in G o 1 g i-preparaten aangetoonde cellen,nbsp;die de merghoudende en mergloze vezels begeleiden.

M i c h a i 1 o w (1912) onderzoekt o.a. het endocard met een door hem gewijzigde E h r 1 i c h-methode. �Das Endocardiumnbsp;stellt diej enige Schicht der Herzwand dar, welche bei dennbsp;Saugetieren niemals Nervenzellen enthalt. In dieser Schichtnbsp;des Herzens ist nur ein ziemlich dichtes Nervennetz verhandennbsp;und eine Masse sensible Nervenapparate�, aldus M i c h a i 1 o w.

Meer dan bij de vorige schrijvers treffen we hier gegevens aan over het zenuwweefsel der kleppen. Zo citeert hij o.a.nbsp;Jaques (1896), die schrijft, dat zenuwvezels aan de bevestigde rand der klep binnentreden, waar zij met elkaar eennbsp;netwerk vormen waarvan zenuwvezels uitgaan, die naar denbsp;vrije rand lopen. Op hun weg naar de Peripherie anastomosei'ennbsp;deze vezels zeer zelden. In de bindweefsellaag der atrio-ventri-culaire klep bevinden zich slechts variceuze vezels. Volgensnbsp;Heymans en Demmor (1895) vormen de zenuwvezelsnbsp;een netwerk, dat zich onder het endocard van de kleppen be-3

vindt, waarbij zich fijne takjes afsplitsen, die of naar de endotheelcellen gaan of direct hieronder eindigen. Uit M i-c h a i 1 o w�s eigen onderzoek komt dan het volgende naarnbsp;voren:

Het zenuwnetwerk in het subendocard ligt hier in meerdere etages. Doordat het endocard der boezems iets dikker is dannbsp;dat der kamers is de etagebouw in de boezems meer uitgesproken dan in de kamers. Het netwerk is zeer losjes. In denbsp;omgeving der papillairspieren wordt het dichter. Hiervan gaannbsp;dunne bundeltjes zenuwvezels uit, om in de chordae tendi-neae te verlopen, evenwijdig aan de lengteas^ dezer chordae.nbsp;By de vrije rand der atrio-ventriculaire klep is hun richtingnbsp;radiair; iets verder naar de aanhechtingsrand wordt het netwerk door z.g. �Schlingen� gevormd in een richting, die ongeveer evenwijdig aan de vrije rand der klep loopt. Aan denbsp;semulinaire kleppen is het netwerk bij de vrye rand zeer losjes,nbsp;maar wordt in de richting van de bevestigingsrand dichter ennbsp;meer ingewikkeld. Verder wijdt M i c h a i 1 o w de nodige aandacht aan de sensibele eindapparaten, waarbij echter, vergeleken met de gegevens van de vorige schrijvers, niets nieuwsnbsp;naar voren komt.

Okamura (1929) werkt met Go 1 gi-preparaten en een vitale methyleenblauwkleuring waarbij hij gebruik maakt vannbsp;1 proc. methyleenblauwoplossing. Volgens hem vormen de motorische sympatische zenuwen in het hart een gecompliceerdenbsp;plexus, die vele grote en kleine ganglioncellen bevat. Hy onderscheidt drie plexus: de eerste wordt gevormd door anastomosenbsp;van de grotere zenuwstammen, de tweede door fijnere, die denbsp;verspreide ganglioncellen onderling verbinden en de derde doornbsp;de vertakkingen en anastomosering der fijnere zenuwvezels ennbsp;voortzettingen der ganglioncellen. De eerste plexus is de grootste en bevindt zich o.a. subendocardiaal, de tweede bevindt zichnbsp;in de mazen van de eerste en de derde dringt in alle lagen vannbsp;het hart binnen. De eerste plexus verbindt alle gangli�n, denbsp;tweede afzonderlijke ganglioncellen en de derde bevat in plaatsnbsp;van ganglioncellen varicositeiten aan de anastomoserings-plaatsen.

De sensibele zenuwen bevatten veel ganglioncellen. De dendrieten hiervan verenigen zich met die van de omgevende gang-lioncellen, de neurieten verenigen zich tot de zenuwstammen in het subendocard. De sensibele ganglioncellen liggen in endo-card en subendocard in meerdere groepen van tien tot meernbsp;cellen in verschillende lagen.

In zijn �Studi�n zur Methylenblaufarbung� merkt S c h a b a-dasch (1935) op, dat hij met zijn-methode van kleuring, subendocardiale zenuwnetwerken kon aantonen, die tot nunbsp;toe niet beschreven waren.

De microscopie van het periphere autonome zenuwstelsel berust in hoofdzaak op twee electieve kleurmethoden, n.1. metnbsp;methyleenblauw en met zilverzouten. Met beide methoden vannbsp;onderzoek heeft men in de loop der jaren een schat van gegevens weten te verzamelen. De reden waarom hier in het navolgende onderzoek de methyleenblauwmethode tot werkwijzenbsp;Werd gekozen, is wel deze, dat men hiermee in staat is het zenuwweefsel in grote uitgebreidheid te kleuren, waardoor de betrekkingen der verschillende elementen onderling het best kunnennbsp;worden waargenomen. Bovendien is deze kleuring, welke aannbsp;het levende bf pas gedode dier wordt uitgevoerd, betrekkelijknbsp;gemakkelijk toe te passen en wordt zij door sommigen warmnbsp;aanbevolen voor het aantonen van het autonome zenuwweefselnbsp;in de peripherie.

Bij de uitvoering van deze z.g. vitale methyleenblauwkleu-ring werd gebruik gemaakt van de oude door Ehrlich aangegeven werkwijze en de principes zoals deze later door Scha-b a d a s c h zijn ontwikkeld.

Bij juiste proefvoorwaarden is Schabadasch (1934� 1935) in staat het kleurtempo, de amplitude en de electiviteit dernbsp;kleuring buitengewoon sterk te verbeteren en kan hij zelfs doornbsp;trapsgewijze dosering van bepaalde toegevoegde stioffen denbsp;kleuring op uiterst fijne wijze regelen. Na duizenden experimenten bij zijn onderzoek naar de factoren die het kleurings-

proces beheersen, kon hij bepaalde principes aangeven, waardoor het kleuringsproces positief wordt be�nvloed. Voor slechts een aantal morphologische objecten geeft hij nauwkeurigenbsp;recepten want, zo zegt hij, het is veel belangrijker dat men denbsp;methode beheerst, dan dat men slaafs aan alle voorschriftennbsp;kleeft.

Van al de door Schabadasch aangegeven kleurbevor-derende factoren werd bij het aantonen van het zenuwweefsel der hartkleppen gezocht naar de meest geschikte zuurgraadnbsp;van het milieu en werden de optimumconcentraties van kleur-bevorderende stoffen als thymolresorcine, glucose en magne-siumbromide onderzocht, bij een concentratie van 0,01 proc.nbsp;methyleenblauw in een keukenzoutoplossing van 8 per mille,nbsp;bij een temperatuur van 37� C.

Hierbij bleek nu dat, als men maar eenmaal op empirische wijze de meest geschikte proef voorwaarden had bepaald, hetnbsp;resultaat ver uitreikte boven de oude door Ehrlich aangegeven methode, waarbij gebruik wordt gemaakt van veel sterkere concentraties methyleenblauwoplossing. Ook het aantalnbsp;gevallen waarin de kleuring mislukt, is hierbij veel mindernbsp;groot dan bij de oude methode. Dit wil niet zeggen, dat mennbsp;op een bepaalde wijze werkend steeds precies hetzelfde resultaatnbsp;bereikt, want wel degelijk blijkt, dat het weefsel van het enenbsp;individu gemakkelijker kleurt dan dat van het andere (in hetnbsp;algemeen van jongere dieren gemakkelijker dan van oudere).nbsp;Vergeleken bij de oude methode van Ehrlich is echter denbsp;volgens Schabadasch uitgevoerde techniek veel beter ennbsp;tevens veel meer uniform in zijn resultaten.

Om deze redenen verdient de laatste methode dan ook verre de voorkeur. Het zwakke moment hierbij is echter de fixatienbsp;der kleuring. Na een bepaalde kleurtijd n.1. wordt een optimumnbsp;der kleuring verkregen en het is op dat oogenblik, hetwelknbsp;door microscopische controle moet worden bepaald, dat mennbsp;onmiddellijk moet fixeren, omdat anders de meest schitterendenbsp;resultaten zonder ogenblikkelijke fixatie verloren gaan.

Door fixatie in een mengsel van ammoniumpicraat en ammo-niumrhodanaat en insluiting in glycerine-ammoniumpicraat-

gelatine, wist Schabadasch zijn preparaten jaren lang onveranderd te bewaren. Dit nu gelukte vele andere onderzoekers en ook ons niet. Reeds na enkele maanden waren de schitterendst gelukte preparaten sterk in kleur achteruitgegaan ennbsp;voor microscopisch onderzoek totaal ongeschikt geworden.nbsp;Bovendien bleek de kleuring bijzonder lichtgevoelig te zijn ennbsp;na bestudering met een sterke lichtbron dusdanig in intensiteitnbsp;te zijn achteruitgegaan, dat vervaardiging van een tekeningnbsp;van bepaalde beelden, die uren in beslag nam, niet mogelijknbsp;bleek. Gebruik van een geel lichtfilter bracht hierin wel verbetering, maar vaak niet voldoende. Een groot bezwaar wasnbsp;ook, dat, wanneer een preparaat in toto niet met de sterkstenbsp;vergroting kon worden onderzocht en men ten behoeve hiervan,nbsp;hetzij bevries- of paraffinecoupes moest snijden, een groot gedeelte ontkleurd was. Het was dan ook om deze redenen, datnbsp;in meerdere gevallen de oude methode van Ehrlich moestnbsp;worden toegepast, waarbij zich deze bezwaren in veel minderenbsp;mate deden gelden.

Bij de uitvoering der kleuring van de hartkleppen van het rund werden tenslotte na vele ori�nterende proefnemingen denbsp;bovengenoemde methoden als volgt uitgevoerd;

Methode volgens Ehrlich: De onmiddellijk na de dood van het dier uitgenomen hartkleppen werden na kort spoelen innbsp;physiologische keukenzoutoplossing bij een temperatuur vannbsp;37� C ter verwijdering van aanklevende bloedresten, gelegdnbsp;in een doos van glas, waarvan de bodem bedekt was met eennbsp;dun laagje watten, dat gedrenkt was in een methyleenblauw-oplossing van V2 tot 'A proc. in physiologische keukenzoutoplossing eveneens bij een temperatuur van 37� C. Af en toenbsp;v/erd de klep bevochtigd met een methyleenblauwop lossingnbsp;van ^/ic proc. of eenvoudig met physiologische keukenzoutoplossing om indroging van het oppervlak te vermijden. Werdnbsp;na 30�50 min. een goede kleuring bereikt (microscopischenbsp;controle), dan werd na kort afspoelen in physiologisch keukenzout het preparaat 2 uur gedompeld in een 7 proc. ammonium-molybdanaatoplossing, waarbij op elke 100 cc, 10 druppelsnbsp;12,5 proc. zoutzuur en 5 druppels van een 1 proc. osmiumzuur-

oplossing werden toegevoegd. Daarna werd het preparaat gedurende de nacht in een 7 proc. ammoniummolybdanaat-oplossing zonder toevoegingen gebracht. De volgende dag werd enige uren in gedestilleerd water gespoeld om via alcoholen innbsp;cederolie te worden overgebracht. Nu werden deze preparatennbsp;bij verschillende vergroting onderzocht, terwijl verschillendenbsp;delen van de klep in paraffine werden ingesloten. Hiervannbsp;werden 40�60 ix dikke coupes gesneden.

De resultaten bij deze wijze van kleuring zijn vrij wisselvallig. Een groot bezwaar is hierbij ook het feit, dat meermalen naast het zenuwweefsel ook andere weefseldelen, zij het innbsp;mindere mate, zich diffuus kleuren, waardoor de beoordelingnbsp;der preparaten wordt bemoeilijkt.

Metheode Schabadasch:De levenswarme kleppen werden na kort spoelen in de differentiatievloeistof (zie beneden) bij eennbsp;temperatuur van 37�-C gekleurd in 0,01 proc. methyleenblauw-oplossing waaraan verschillende hoeveelheden glucose en mag-nesiumbromide waren toegevoegd. Resorcine, dat ongetwijfeldnbsp;de kleuring sterk bevordert, werd minder vaak gebruikt, omdatnbsp;de indruk was verkregen, dat aan de fixatie van de op dezenbsp;wijze verkregen kleuring nog zwaardere eisen werden gesteld.nbsp;Een recept, dat veel gebruikt werd en regelmatig goede resultaten gaf, is het volgende:

aqua dest.	1000.
meth. bl.	0,1
NaCl.	8,0
glucose.	2,0
MgBra	0,5

Door de opvoering van de hoeveelheid MgBrg tot 2 gr. per mille werden vooral de allerfijnste vezels en de kernen in denbsp;Peripherie der zenuwbanen zeer electief en uitgebreid gekleurd.nbsp;In plaats van glucose en MgBrg werd ook vaak thymol in eennbsp;concentratie van 0,1 per mille toegevoegd. De zuurgraad vannbsp;het milieu waarin gekleurd werd, was d.m.v. mono- en bina-triumphosphaat gebracht op 6,0. De kleppen werden gedurendenbsp;10�15 minuten bij 37� C in de oplossing gebracht.

2. nbsp;nbsp;nbsp;-Differentiatie, Hierna werden de kleppen in dezelfdenbsp;vloeistof waarin zij gekleurd waren, echter zonder methyleen-blauw, zolang gedifferentieerd, tot het optimum der kleuringnbsp;was bereikt.

3. nbsp;nbsp;nbsp;Fixatie der kleuring geschiedde in een verzadigde oplossingnbsp;van ammoniumpicrnat, waaraan een druppel 1 proc. osmium-zuur was toegevoegd.

4. nbsp;nbsp;nbsp;Na 1 uur werd het preparaat overgebracht in gelijkenbsp;delen glycerine en ammoniumpicraat, in welk milieu het weefsel kon worden onderzocht.

Bekijkt men een atrio-ventriculaire klep, welke gekleurd is volgens de door Schabadasch aangegeven principes, bij eennbsp;zwakke of middensterke vergroting vanaf de boezemzijde, dannbsp;ziet men reeds bij oppervlakkig instellen een verbazingwekkende hoeveelheid dunnere en dikkere vezels te voorschijnnbsp;komen, welke een zeer grillige en onregelmatige loop schijnennbsp;te hebben.

Tevens merkt men reeds spoedig op, dat van dikkere vezels zich dunnere afsplitsen en dat in veler verloop, op onregelmatige afstanden van elkaar, verschillend gevormde kernennbsp;gelegen zijn. Terwijl deze vezels en kernen scherp geaccentueerd en intensief gekleurd zijn, komen de andere weefsel-elementen �f in het geheel niet �f zeer zwak en dan nog slechtsnbsp;plaatselijk te voorschijn.

Draait men aan de micrometerschroef, zodat het beeld iets dieper wordt ingesteld, dan blijkt, dat men meerdere van denbsp;oppervlakkig gelegen vezeltjes kan vervolgen. Maar ook hiernbsp;treft men weer een wirwar van dunnere, doch vooral ook dikkere vezels aan, in welker verloop eveneens kernen gelegen zijn.

Stelt men nu bij goed doorzichtige preparaten in op een nog lager niveau, dan komen dikkere dradenbundels, die echternbsp;geringer in aantal zijn, meer of minder duidelijk te voorschijn.nbsp;Een samenhangen met de boven gelegen vezels is af en toe te con-

stateren. De bundels van het zwaarste kaliber vindt men in de buurt van de aanhechtingsrand der klep.

Bekijkt men nu op dergelijke wijze de klep vanaf de kamer-zijde, dan ziet men ook hier weer een komen en gaan van dunnere en dikkere vezeltjes, waarin kernen gelegen�zijn. Hetnbsp;onderzoek vanaf deze zijde is echter iets lastiger, door denbsp;onregelmatige oppervlakte van de kamerzijde der klep.

Tracht men de samenhang van vezels en vezeltjes nader te bepalen, daarbij ook gebruik makend van een sterkere vergroting bij bezichtiging vanaf de boezemzijde, dan blijkt hetnbsp;volgende:

Van de aanhechtingsrand af lopen in de diepte der klep meerdere vrij dikke, scherp gecontoureerde vezelbundels, dienbsp;pei�ipheerwaarts in de middelste lagen van de klep ver te volgennbsp;zijn. In vele gevallen worden deze bundels reeds spoedig dunner, doordat zij zich in afzonderlijke takjes gaan splitsen, welkenbsp;voor een deel de bloedvaten in hun loop volgen. Soms geschiedtnbsp;dit zich oplossen in vertakkingen van dunner kaliber meernbsp;waaiervormig. Veelal kan men deze vezelbundeltjes tot in denbsp;buurt van de vrije rand op dezelfde hoogte van het oppervlaknbsp;van de klep blijven vervolgen. Doordat zij inmiddels onderlingnbsp;vezels uitwisselen, vormen de vezelbundels een onregelmatignbsp;vlechtwerk, dat, zoals hierboven werd beschreven, zich in denbsp;middelste laag van de klep bevindt (afb. 6).

Vlak bij de vrije rand echter ziet men in vrij grote gebieden niets van dit vlechtwerk, terwijl het op andere plaatsen, dienbsp;ongeveer even ver van de vrije rand verwijderd zijn, zeer duidelijk voor den dag komt. Het wordt allengs duidelijk, dat dezenbsp;laatste gebieden overgangen van het klepweefsel naar de chordae tendineae zijn en dat verschillende vezelbundels onderlingnbsp;steeds met elkaar verbonden, zich in de meer centrale delennbsp;der chordae voortzetten.

Duidelijk valt nu waar te nemen, dat zich van de samenhangende vezelbundels fijnere vezelbundeltjes aftakken, waarvan sommige de bloedvaten in hun loop volgen en deze daarbij gedeeltelijk circulair kunnen omspinnen. De meeste hiervannbsp;echter richten zich meer naar de oppervlakkige lagen van de

klep, anastomoseren daarbij onderling en met dergelijke van andere vrij zware vezelbundels afkomstige vezeltjes en vormennbsp;zodoende wijdmatige, vrij opperfvlakkig gelegen netwerkennbsp;(afb. 7).

De mazen van deze aldus gevormde netwerken liggen vrijwel evenwijdig aan het oppervlak der klep in meerdere lagen bovennbsp;elkaar. Van de vezeltjes, die deze netwerken vormen, takkennbsp;zich nog fijnere vezeltjes af, die op hun beurt ook weer anastomoseren, zodoende dat ook zij weer aanleiding geven tot denbsp;vorming van netwerken, waarvan de mazen nauwer zijn dan denbsp;voorafgaande en die de omsloten ruimten van de vorige netwerken gedeeltelijk opvullen. In het verloop der vezeltjes, die alnbsp;deze netwerken vormen, zijn kernen aanwezig; dit valt duidelijknbsp;bij hun meer oppervlakkige ligging waar te nemen. Deze kernennbsp;liggen op onregelmatige afstanden. Zij liggen in de recht verlopende delen der vezelbundels, maar vooral ook in de knooppunten. Zij zijn verschillend van vorm, ovaal, rond of driehoekig en zijn intensief gekleurd.

Dit proces van vertakking, waarbij steeds dunnere vezeltjes ontstaan, herhaalt zich, zodat tenslotte netwerkjes ontstaan,nbsp;waarvan de vezeltjes uiterst dun zijn. In het verloop van dezenbsp;uiterst dunne vezeltjes, die tal van varicositeiten en ringetjesnbsp;tonen, liggen ook weer kernen. Vlak onder het endotheel is denbsp;kernrijkdom van deze vezeltjes vooral groot.

Al deze aldus gevormde oppervlakkig gelegen netwerken onderscheiden zich dus onderling, doordat de mazen wijder ofnbsp;nauwer en de vezeltjes dikker of dunner �'jn; zij hebben metnbsp;elkaar gemeen, dat in het verloop der vezeltjes specifiek gekleurde kernen aanwezig zijn. De mazen der grotere oppervlakkige netwerken hebben een langwerpige vorm en zijn mamp;tnbsp;hun langste as ongeveer evenwijdig aan de vrije rand van denbsp;klep gericht. Gaande van de aanhechtingsrand naar de Peripherie, verdwijnen de grovere netwerken langzamerhand, zodat innbsp;de dunnere delen van de klep alleen de fijnere en fijnste netwerkjes voor den dag treden. Men krijgt de indruk, dat de aannbsp;de boezemzijde oppervlakkig gelegen netwerken zich over eennbsp;grotere diepte in de klep uitstrekken dan die aan de kamerzijde.

In de semilunaire klep vindt men in principe hetzelfde als in de atrio-ventriculaire klep. Ook hier weer specifiek gekleurdnbsp;weefsel, dat zich uitbreidt van de aanhechtingsrand tot de vrijenbsp;rand der klep en zich toont in de vorm van betrekkelijk zware,nbsp;anastomoserende vezelbundels in de diepte. Langzamerhandnbsp;lossen zij zich tijdens hun loop naar de Peripherie in dunnerenbsp;op en vormen vele verschillend grote en vrij oppervlakkig gelegen netwerken, in welker vezelverloop de verschillend gevormde kernen een karakteristiek beeld geven. De grotere dernbsp;laatste netwerken liggen weer met hun lengteassen ongeveernbsp;evenwijdig aan de vrije rand en verdwijnen in de richting vannbsp;de Peripherie, waar men alleen de fijnste netwerken aan treft.nbsp;Ook hier is het onderzoek vanaf de zijde waar het oppervlaknbsp;glad is, dus vanaf de kamerzijde, het eenvoudigst.

Uit een vergelijking van deze beelden van de atrio-ventriculaire klep en de semilunaire klep, zowel ten opzichte van elkaar als onderling, krijgt men niet de indruk, dat deze zichnbsp;specifiek kleurende weefseldelen in de ene klep in een groterenbsp;dichtheid voorkomen dan in de andere. Ook de wijze van verdeling en opbouw blijkt in alle gevallen principieel dezelfdenbsp;te zijn:

Aldus is in eerste instantie het vertakken, kruisen en ana-stomoseren van de vele dikkere en dunnere draden, die in het met methyleenblauw gekleurde preparaat zo duidelijk te voorschijn komen, te interpreteren. Dit alles werd alleen waargenomen als de erkende principes der vitale zenuwkleuringnbsp;in acht werden genomen en andere weefselelementen, zoals b.v.nbsp;endotheelcellen, zo goed als geheel onzichtbaar bleven. Bovendien is het verloop en de structuur der vezeltjes� waarin fibril-len vaak duidelijk opvallen en die gekenmerkt worden, doordat zij in hun verloop tal van ringetjes en varicositeiten vertonen, typisch gelijk aan die, welke aan zenuwweefsel wordennbsp;toegeschreven zodat wij er niet aan behoeven te twijfelen aldusnbsp;op een bij uitstek electieve wijze zenuwweefsel te hebben aangetoond.

Uit een goed gelukte vitale methyleenblauwkleuring van de verschillende hartkleppen blijkt dus, dat het zenuwweefsel hier

een sterke uitbreiding toont, die de verwachting overtreft, welke men op grond van vroegere publicaties mocht koesteren.nbsp;Bovendien valt op, dat hier de wijze van uitbreiding van hetnbsp;zenuwstelsel dezelfde is als overal elders in de Peripherie vannbsp;het autonome zenuwstelsel, n.1. door de vorming van typische -netwerken.

Een nauwkeurige indruk van de fijnere bouw van deze zenuw-netten verkrjgt men alleen door de bezichtiging van vele preparaten. Voor dit doel kan men n.1. niet volstaan met de bezichtiging van ��n enkel goed gelukt preparaat, omdat de verschillende componenten, waaruit het autonome zenuwstelselnbsp;in de peripherie is opgebouwd � protoplasma, neurofibrillennbsp;en kernen � zich in ��n zelfde preparaat meestal niet duidelijknbsp;naast elkaar laten onderscheiden.

Wat dit betreft gaan wij volledig accoord met de opmerking van Lee uwe (1937), die zegt:

�De concentratie van het methyleenblauw en van de daaraan toegevoegde stoffen, de physiologische toestand van het proefdier, dit alles heeft invloed op het resultaat der kleuring.�

Toch konden in de preparaten der hartkleppen bij de gevolgde tij^^ek de karakteristieke beelden, welke voor het vegetatieve'^nuwstelsel in de peripherie als kenmerkend zijnnbsp;beschreven, duidelijk worden aangetoond.

Algemeen worden de netvormingen, welke zich in de peripherie van het autonome zenuwstelsel vertonen, opgevat als protoplasmatische banden, welke op meerdere plaatsen samenhangen en die naast specifiek gekleurde kernen neurofibrillen-bundels, welke onderling vaak netvormig verbonden zijn,nbsp;bevatten.

In meerdere preparaten nu is het protoplasmatische karakter van deze zenuwnetten duidelijk, doordat de vezeltjes waaruit deze netten worden gevormd meer homogeen blauw gekleurdnbsp;zijn en de fibrillen als zodanig in dit protoplasma niet aan dennbsp;dag treden.

Vaak ziet men ook in dit protoplasma in de omgeving van een ingesloten specifiek gekleurde kern een geringe korrelingnbsp;optreden.

In andere preparaten, waarin de fibrillen in het protoplasma duidelijk te voorschijn komen, ziet men dat deze fibrillen-bundels een verschillend aspect tonen. Soms merkt men tussennbsp;dunnere variceuze fibrillen een enkele draad op, die iets dikkernbsp;is en volkomen glad en die op onregelmatige afstanden spitsovale intensief gekleurde zwellingen toont. Meestal wordennbsp;echter slechts neurofibrillen waargenomen, die zich voordoennbsp;als uiterst dunne, eigenaardig golvend verlopende draadjes,nbsp;die tevens gekarakteriseerd zijn door het voorkomen van talnbsp;van varicositeiten in de vorm van kleine ronde verdichtingennbsp;en ringetjes, waardoor zij de indruk van een rozenkrans gevennbsp;(afb. 8 en 9).

Lang niet altijd liggen deze neurofibrillen als afzonderlijke draadjes naast elkaar, maar meerdere malen zijn ze onderlingnbsp;netachtig met elkaar verbonden, op een wijze zoals door velenbsp;anderen reeds herhaaldelijk is beschreven. Vooral in de buurtnbsp;der in de leidingsbanen besloten kernen (de interstiti�le cellen)nbsp;ziet men deze netvormingen, die uiterst fijn kunnen zijn, vaaknbsp;zeer duidelijk verschijnen (afb. 10).

In het begin van het onderzoek werden vele preparaten verkregen, waarbij de fijnste zenuwnetwerken niet als zodanig aan den dag treden, maar meer als afzonderlijke cellen met be-ti'ekkelijk grote kernen en talrijke min of meer fijne uitlopers,nbsp;in vorm en structuur gelijk aan de door C a j a l het eerst beschreven �neurones sympathiques interstitiels�.

Later bij meer volledig gelukte kleuring werd gezien, dat de uitlopers van deze cellen alle onderling anastomoseren, zodoendenbsp;de reeds beschreven fijne netwerken vormend, netwerken, dienbsp;dus bestaan uit een syncytium van interstiti�le cellen. Met denbsp;methyleenblauwkleuring vindt men zelfs in zeer goed geluktenbsp;preparaten naast syncytieel samenhangende interstiti�le cellennbsp;vaak meer onvolledig gekleurde gedeelten, waarbij de samenhang der cellen niet duidelijk aan den dag getreden is (zienbsp;afb. 11).

De fijnere structuur van de ijle zenuwnetjes en het veelvuldig voorkomen van deze netwerken in de subendotheliale weefsellaag is een duidelijk bewijs van de sterke innervatie

Van dit gebied, waardoor o.a. ook de eigenschappen van dit Weefsel zullen worden bepaald. Het lijkt daarom niet van belang ontbloot, na te gaan, hoe dit zenuwweefsel zich verhoudtnbsp;tegenover de verschillende weefselelementen in dit gebied ennbsp;in het bijzonder hoe de verhouding is ten opzichte van denbsp;subendotheliale cellen en de dekcellen, welke zulk een belangrijke rol spelen bij bepaalde ontstekingstoestanden der klep.

Alvorens hiertoe over te gaan zyn enkele opmerkingen over deze subendotheliale laag, zoals deze in de literatuur naar vorennbsp;zijn gebracht, op hun plaats.

Bij de beschrijving der hartkleppen van de mens is Bibbert (gecit. naar P f u h 1) een der eersten, die aan het subendotheliale weefsel als afzonderlijke laag bijzondere aandacht schenkt. Volgens hem treedt deze laag het sterkst in de buurtnbsp;van de vrije rand naar voren. Op jeugdige leeftijd heeft zij haarnbsp;grootste uitbreiding. Het weefsel wordt als een los bindweefselnbsp;gezien, dat sterk aan slijmweefsel herinnert.

Tretjakoff (1928) onderzoekt dit weefsel uitvoerig en vindt het sterk vertegenwoordigd in de wanden van het bloedvaatstelsel der verschillende diersoorten o.a. ook in de atrio-ventriculaire en semilunaire klep. Ook hij . beschouwt het alsnbsp;een bijzonder soort bindweefsel en noemt het �basophiles Gal-lertgewebe�. Het onderscheidt zich van het embryonale bindweefsel door de sterk uitgesproken basophilie van de gelati-neuze grondsubstantie, het voorkomen van volkomen gedifferentieerde collagene vezels en het somtijds aanwezig zijn vannbsp;vetcellen. Na behandeling met zwak zure oplossingen blijft opnbsp;de plaats der opgeloste grondsubstantie een vlechtwerk vannbsp;zeer fijne fibrillen over, de z.g. �Gallertfibrillen�. Zondernbsp;basophile grondsubstantie naderen de �Gallertfibrillen� in hunnbsp;kleureigenschappen de collagene en laten zich rood door fuch-sine en blauw volgens Mallory kleuren, hoewel niet zonbsp;specifiek als bij echte collagene vezels.

Binnen de niet opgeloste grondsubstantie treedt het verschil met de collagene vezels op bij kleuring met B � h m e r�senbsp;haematoxyline na beitsing met phosphor-molybdeenzuur ge-

durende 24 uur. De collagene vezels worden hierbij donkerlila, de �Gallertfibrillen� zwakjes gekleurd. Gewoonlyk zijn denbsp;�Gallertfibrillen� gelijkmatig binnen de grondsubstantie verdeeld.

De cellen, die binnen de grondsubstantie liggen, tonen in de verschillende gebieden waar dit weefsel voorkomt verschillendenbsp;bijzonderheden. In vele gevallen zijn ze door uitlopers onderlingnbsp;tot een netwerk verbonden. De cellen moeten als fibroblastennbsp;worden beschouwd. Onder hun invloed kunnen behalve de collagene en elastische ook �Gallertfibrillen� worden gevormd.nbsp;Zij kunnen in vetcellen veranderen.

Schulz (1922) en Solowjeff (1923�1926) onderzochten het �basophiles Gallertgewebe� onder physiologische en pathologische omstandigheden vooral in de bloedvaatwandennbsp;en gaven er de naam van mucoid of chromotroop weefsel aan.

In zijn onderzoek naar de histiocyten der hartklep stelt ook Pfuhl (1929�1931) het �basophiles Gallertgewebe� in eennbsp;duidelijk licht. Daar waar het bindweefselskelet der hartklepnbsp;bij het konijn zich oplost in de chordae tendineae, bestaat denbsp;klep in hoofdzaak uit een gelatineus los bindweefsel. Basaalnbsp;bedekt het dit skelet als een meer of minder dikke laag. Het isnbsp;vloeistofrijk en bevat vooral in de dunnere randdelen velenbsp;dunne golvende fibrillenbundels. De in de grondsubstantienbsp;liggende cellen zijn vrij dun, als regel spoel vormig, bezittennbsp;een heldere ovale kern en tonen meerdere dunne uitlopers, dienbsp;met die van soortgelijke cellen samenhangen, waardoor eennbsp;wijd uitgespreid celnet wordt gevormd, dat tot vlak onder hetnbsp;endotheel reikt. De lengteas dezer cellen is vrijwel evenwijdignbsp;aan het oppervlak van de klep en de vrije rand gericht.

Deze en soortgelijke cellen, die ook in de intima van vaat-wanden werden aangetroffen, hadden reeds lang de aandacht getrokken omdat ze vaak een belangrijk bestanddeel uitmaakten van plaatselijke ontstekingstoestanden.

In 1866 beschreef Langhans ze reeds in de intima van de aorta als een netwerk van spoel- tot stervormige cellen.nbsp;Naar aanleiding hiervan worden deze cellen later dan ooknbsp;vaak als cellen van Langhans betiteld.

Vooral bij de latere onderzoekingen echter, die betrekking hadden op de studie van die cellen van het bindweefsel, dienbsp;uitmunten door hun bijzonder ph^gocytair vermogen ten opzichte van zure colloidale kleurstoffen, de histiocyten, trokkennbsp;deze cellen in de hartkleppen de bijzondere aandacht.

Zo zag T e p 1 o f f (1925) bij het konijn dat, als een geringe hoeveelheid lithionkarmijn intraveneus werd toegediend, hetnbsp;protoplasma van deze cellen reeds spoedig met kleurstoffennbsp;beladen werd.

P f u h 1 onderzocht deze cellen in dit opzicht zeer uitvoerig na behandeling van konijnen met lithionkarmijn en (of) try-paanblauw. Hij kwam hierbij tot de volgende conclusie:

De hartkleppen bevatten veel histiocyten. Zij liggen bij voorkeur vlak onder het endotheel te midden van het z.g. �Gallert-gewebe�. Het lijkt er op, of zij in het algemene fibrocytennet ingevoegd zijn. De vlak onder het endotheel gelegen histiocytennbsp;beladen zich eerder met kleurstoffen dan de dieper gelegennbsp;histiocyten.

Ook door anderen als Semsroth en Koch (1929), Sil-herberg (1928), S i e g m u n d (1923), A. en W. D i e t r i c h is de sterk phagocytaire activiteit van deze cellen tegenovernbsp;verschillende stoffen herhaaldelijk betoogd, niet alleen bij hetnbsp;konijn, maar ook bij andere diersoorten en bij de mens. Ooknbsp;tijdens dit onderzoek, zag ik bij het rund subendotheliaal eennbsp;duidelijk definieerbaar laagje, dat vooral naar de Peripherienbsp;der klep duidelijker wordt en dat het uiterlijk heeft van eennbsp;los bindweefsel, waarin een celnet is uitgespannen. Als b.v. eennbsp;hartklep van een rund gekleurd werd met een vrij sterkenbsp;methyleenblauwoplossing (niet vitaal) en daarna door ophelderende agentia werd gevoerd, kon dit celnet, dat uit onderlingnbsp;door meerdere uitlopers samenhangende langwerpige vrijnbsp;grote cellen bestond, duidelijk zichtbaar worden gemaakt.

Tenslotte werden in het subendotheliale weefsel, zoals later zal blijken, deze cellen bij ontstekingstoestanden sterk vergrootnbsp;aangetroffen, terwijl ze soms bacteri�n in hun protoplasmanbsp;vertoonden, zodat men er niet aan behoeft te twijfelen, dat in

principe bij het rund dezelfde verhoudingen heersen als bij de andere diersoorten.

Van verschillende zijden hebben difs de subendotheliaal gelegen cellen der hartkleppen als fibrocyten of histiocyten de aandacht getrokken. Dat hiernaast nog andere, b.v. zenuwcellen,nbsp;zouden voorkomen, daarover wordt in de literatuur niet gerept.

Het feit, dat Langhans (1886) in de uitlopers dezer bindweefselcellen met zilverbehandeling een fijne overlangsenbsp;streping zag, is in vergetelheid geraakt.

Ook aan het idee van S m i r n o w (1895), die in het suben-docard een z.g. �sensible Unterlage� meende te kunnen onderkennen, die als een homogene substantie met sterk gekleurde korreltjes moest worden opgevat, is door patholoog-anatomennbsp;geen aandacht geschonken.

M e y 1 i n g (1938) is voor zover mij bekend de enige, die de cellen van Langhans vergelijkt met de interstiti�le cellennbsp;in de intima van de sinus caroticus. Hij krijgt hierbij de indruk,nbsp;dat deze celsoorten identiek zyn.

Inderdaad dringt zich een vergelijking van de interstiti�le cellen met de subendotheliaal gelegen bindweefselcellen dernbsp;hartklep ook in vele vitaal gekleurde preparaten sterk aannbsp;ons op.

Als men b.v. afb. 12 beschouwt, waar enkele zeer electief gekleurde zenuwnetten met ingesloten kernen in het suben-docard der hartkleppen zijn af geheeld, dan zou men hier kunnen denken met een complex van cellen van Langhans tenbsp;doen te hebben. Toch is in dit preparaat het zenuwstelsel opnbsp;overtuigender wijze te voorschijn getreden, dan ooit in photo ofnbsp;tekening tot uitdrukking zou kunnen worden gebracht. Zondernbsp;twijfel heeft men hier met een netwerk van interstiti�le cellennbsp;te doen. De kernen zijn electief gekleurd en zijn in de ijle zenuw-baantjes opgenomen en zodoende door uiterst fijne fibrillairenbsp;netwerkjes omsponnen.

In meerdere preparaten echter werden naast de zenuwnet-werkjes met hun interstiti�le cellen ook cellen min of meer gekleurd waarvan het karakter in het vitaal gekleurde preparaat direct niet duidelijk was. Ook deze cellen toonden vertak-

kingen en hingen hierdoor onderling samen. Ten opzichte van de interstiti�le cellen waren ze echter groter en meer proto-plamatisch. Naar de vorm geleken interstiti�le cellen op gecontraheerde vormen van deze cellen. Het was duidelijk, datnbsp;deze cellen tot het net der cellen van Langhans moestennbsp;worden gerekend.

Behalve in vorm waren er ook verschillen met de interstiti�le cel in de structuur van het plasma. Want hoewel het spoedignbsp;duidelijk werd, dat de cellen van Langhans in innig verband stonden met het zenuwweefsel, beheersen de neurofibril-len de structupr van het protoplasma hier lang niet zo sterknbsp;als bij de interstiti�le cel.

Veelvuldig zijn de beelden, waarin de neurofibrill�n met uitlopers, van cellen van Langhans samenhangen, zodat dezenbsp;tenslotte niet meer van elkaar te onderscheiden zijn en denbsp;celuitloper een met een neurofibrillaire structuur overeenkomend karakter krijgt (afb. 13, onderste cel).

Daarnaast werd ook vaak vastgesteld, dat tal van uiterst fijne fibrillennetwerkjes zich in de omgeving van de kernennbsp;dezer cellen voordoen (afb. 13, links boven).

Meestal echter was het moeilijk uitslag te verkrijgen over de vraag, of deze netwerkjes zich in het protoplasma dezer cellennbsp;bevonden dan wel of er slechts sprake was van een innig contact. Want hoewel in meerdere gevallen duidelijk waar te nemennbsp;was, dat neurofibrillen door het plasma van een dergelijkenbsp;cel liepen, waren de beelden, waarin men duidelijke netvor-mingen in deze cellen zag, toch niet veelvuldig (afb. 13, rechtsnbsp;boven).

Om al deze redenen lijkt het dan ook niet verantwoord de cellen van Langhans zonder meer identiek te beschouwennbsp;aan interstiti�le cellen.

Uit datgene echter, wat in de loop der jaren bekend is geworden over de betrekkingen van het autonome zenuwstelsel tot het te innerveren plasma, meer in het bijzonder ook vannbsp;het bindweefsel, blijkt dat men goed zal doen, deze beelden tenbsp;interpreteren als het innig contact dat ook hier ter plaatsenbsp;bestaat tussen zenuwbaan en bindweefsel.

Wat hier echter bijzonder opvalt is wel dit, dat men naast een vrij dicht celnet van interstiti�le cellen een net van anderenbsp;cellen aantreft. Dit laatste net vertoont vaak verrassende gelijkenis met het interstiti�le celnetwerk, vooral ten opzichtenbsp;van de vorm en in mindere mate ook door de verhouding totnbsp;de zenuwbaan en het gedrag in het vitaal gekleurde preparaat.nbsp;Men krijgt de indruk, dat hier een geleidelijke overgang vannbsp;innerverend in te innerveren plasma plaats heeft, d.w.z. eennbsp;geleidelijke overgang van een zenuwcel naar een bijzondernbsp;soort bindweefselcel, die zoals reeds opgemerkt werd, bijzondernbsp;sterke phagocytaire eigenschappen bezit.

Af en toe kan men constateren dat, als in bepaalde gebieden de endotheelcellen flauwtjes zijn meegekleurd, zeer fijne neuro-fibrillen welke uit het netwerk van interstiti�le cellen afkomstig zijn in het vlak dezer endotheelcellen liggen en met hunnbsp;varicositeiten de endotheelkernen dicht naderen (afb. 14).

In al deze laatste beelden mag m.i. het morphologische substraat worden gezien van een sterke vegetatieve be�nvloeding van het klepweefsel, welke vooral subendotheliaal bijzondernbsp;sterk moet worden geacht.

De literatuur over de bacteri�le endocarditis is zeer uigebreid. Naast de vraag of deze ontsteking van het endocard ontstaat,nbsp;doordat de infecterende bacteri�n het endocard bereiken vianbsp;de coronairvaten dan -wel van het hartlumen uit, is vooral denbsp;vraag, waarom dit ziektebeeld tijdens een infectie in het enenbsp;geval wel in het andere niet optreedt, een probleem, dat denbsp;gemoederen nog steeds volop bezig houdt.

Talrijk zijn de onderzoekers, die ter beantwoording van deze laatste vraag onder meer de hulp van het histologisch preparaat hebben ingeroepen. Zoals meestal bij het onderzoek naarnbsp;de genese van een ziekelijk gebeuren, richtte zich hierbij denbsp;belangstelling voornamelijk naar die veranderingen van hetnbsp;endocard, die men als de begin- of zelfs als de voorstadia dernbsp;bacteri�le endocarditis meenda te mogen beschouwen.

Bij kleine proefdieren en bij de mens zijn deze veranderingen dan ook herhaaldelijk beschreven. Als zodanig worden algemeennbsp;de volgende beelden opgevat:

Het verband van de endotheelcellen met de onderliggende weefsellaag wordt losser. De endotheelcellen richten zich op,nbsp;ze worden vaak kubisch van vorm, zwellen op en steken zodoendenbsp;enigszins in het lumen uit. Vaak tonen zij degeneratieve veranderingen en sterven af. De onderlaag is hierbij duidelijk verbreed en sterk oedemateus. Hierin treden vrij grote langwerpige tot eivormige cellen, die loodrecht met hun lengteas op hetnbsp;oppervlak van de klep gericht zijn, vaak sterk op de voorgrond.nbsp;Zij kunnen aanleiding geven tot de vorming van z.g. celpalis-saden. Tevens kunnen hier exsudaatcellen (leucocyten, lympho-cyten) en soms enkele rode bloedcellen opgemerkt worden.

Naast deze diffuse veranderingen komt het tot de vorming van knobbeltjes, waardoor het oppervlak van de klep plaatselijk

meer in het lumen gaat uitsteken. Op het al of niet necrotische endocard ontwikkelen zich thrombi, doordat eerst bloedplaatjes,nbsp;daarna ook leucocyten en rode bloedlichaampjes, meer of mindernbsp;samengeklonterd in een homogene of draderige massa, waarinnbsp;ook vaak bacteri�n zijn aan te tonen, zich tegen dit oppervlaknbsp;aanleggen.

Volgens A. en W. D i e t r i c h speelt de afscheiding van een homogene op fibrine gelijkende massa tussen en onder denbsp;endotheelcellen bij de vorming dezer thrombi een belangrijkenbsp;rol.

Deze beelden aan te tonen aan de hartkleppen van het rund was het doel van een volgend onderzoek, omdat juist deze veranderingen, zoals later zal blyken, althans in een deel der gevallen steun geven aan een opvatting over de genese der bac-teri�le endocarditis, waarover tot heden vrijwel niet werd gerept en waarbij aan de invloed van het locaal aanwezige zenuwweefsel in dit opzicht grote waarde wordt toegekend.

Onderzocht werden de hartkleppen van 15 runderen, waarvan soms enkele, soms ook alle kleppen macroscopisch de bekendenbsp;endocardvegetaties toonden en die na histologisch onderzoeknbsp;ook inderdaad uitdrukking bleken te zijn van een bacteri�lenbsp;endocarditis. In het bijzonder werd hierbij aandacht geschonkennbsp;aan die delen der ontstoken kleppen, welke macroscopisch geennbsp;of slechts geringe veranderingen toonden, terwijl daarnaast ooknbsp;macroscopisch geheel onveranderde kleppen van deze gevallennbsp;histologisch werden onderzocht.

Van het in formaline gefixeerde materiaal werden paraf-finecoupes vervaardigd, welke als regel met haemaluin-eosine, of volgens van Gieson werden gekleurd, terwijl in uitgez�chte gevallen gebruik werd gemaakt van de G r a m-kleuring.

Op deze wijze werkend, konden in vele kleppen naast grotere, oudere, meer of minder sterk georganiseerde, haardvor-mige ontstekingen in verschillende delen, waarin bacteri�n aanwezig waren, ook plaatselijke ontstekingsprocessen worden

aangetoond van geringere oravang, waarbij van een uitgesproken organisatie nog geen sprake was.

Veelal gelukte het ook deze haardvormige veranderingen in verband te brengen met locaal aanwezige bacteri�n, welkenbsp;vaak �f in een structuurloze massa aan het oppervlak van denbsp;klep waren gehecht dan wel in endotheel- of subendotheelcellennbsp;aanwezig waren, maar ook in het intercellulaire weefsel dernbsp;subendotheliale laag voorkwamen.

Duidelijk viel hierbij steeds waar te nemen, dat de primaire veranderingen van alteratieve aard endotheliaal of subendo-theliaal waren gelegen.

Met deze jonge, zich endotheliaal en subendotheliaal af spelende, locale ontstekingsprocessen gingen veelal duidelijk waar te nemen diffuse veranderingen van endotheel en het subendotheliaal gelegen weefsel gepaard, welke veranderingen zich overnbsp;vrij grote afstanden van het klepweefsel konden voordoen.

Het meest opvallende dezer veranderingen was een sterk oedemateuze toestand van het subendotheliale weefsel, waardoor deze laag sterk verbreed was; verder een zich oprichtennbsp;der endotheelcellen, hetwelk meestal met regressieve veranderingen aan deze laag gepaard ging.

Ook in deze aldus veranderde delen der klep werden soms wel, maar vaak ook geen micro�rganismen waargenomen.

Het was duidelijk, dat deze beelden niet als een gevolg, doch veeleer als een voorstadium der bacteri�le endocarditis moestennbsp;worden opgevat. Meer dan eens werd opgemerkt, dat een locaalnbsp;proces zich in deze aldus veranderde weefsellaag begon te ontwikkelen. Door de bezichtiging dezer beelden kan men zichnbsp;voorstellen, hoe sommigen er toe gekomen zijn deze toestandnbsp;als een noodzakelijke voorwaarde, in elk geval als een sterknbsp;praedisponerende omstandigheid te moeten zien voor het ontstaan van een bacteri�le endocarditis, welke zich ontwikkeltnbsp;als bacteri�n met het aldus veranderde weefsel in contact komen.

' Ter staving van de bovenvermelde bevindingen aan de kleppen van het rund, lijkt het onnodig een uitvoerig verslag te gevennbsp;van al de verrichte waarnemingen in elke onderzochte klep.nbsp;Daarom zal worden volstaan met het geven van enkele voor-

endocarditis en die der diffuse veranderingen van de kleppen, die vaak aan een zodanige ontsteking voorafgaan, duidelijknbsp;blijkt

Een 6-jarig rund wordt in slechte voedingstoestand ter slachting aangevoerd. Temp. 38.8. De hartslag is bonzend. Denbsp;gewrichten zijn te sterk gevuld. Het dier wordt verdacht lijdende te zijn aan een endocarditis valvularis.

Sectie: Zwelling en degeneratie der parenchymateuze organen. Longen, milt, nieren en hartspier tonen meerdere kleinere en grotere abscesjes. De longtoppen zijn zitplaats van een uitgebreide, chronische, induratieve ontsteking.

De mitralis- en de tricuspidalis tonen aan de boezemzijde ongeveer een halve centimeter van de vrije rand verwijderdnbsp;enkele knobbelige vegetaties, plus minus een centimeter innbsp;omvang, welke gedeeltelijk met fibrine zijn bedekt.

De aortakleppen bezitten meest aan de ventriculaire zijde enkele kleine excrescenties in de omgeving waarvan het oppervlak vaak ruw is. Deze afwijkingen zijn het sterkst uitgesproken in de centrale delen der klep.

De sinus Valsalvae van een der pulmonale kleppen is gedeeltelijk opgevuld met een thrombotische massa. De kleppen tonen in de buurt van de rand geringe onregelmatigheden.

Histologisch onderzoek. Een coupe van een aortaklep, welke van de basis naar de vrije rand ter zijde van de nodulus Arantiinbsp;en loodrecht op het oppervlak wordt gesneden, laat het volgende zien:

Aan de kamerzijde, dicht bij de vrije rand, is het oppervlak van de klep onregelmatig. Aan de arteriezijde, meer basiswaarts,nbsp;bevindt zich een oudere vegetatie in welker centrum zich coccen-koloni�n bevinden en waaromheen zich reeds granulatieweefselnbsp;heeft gevormd. Hier tegenover, aan de kamerzijde dus, m 'rktnbsp;men over vrij grote afstand veranderingen op aan het endotheelnbsp;en de subendotheliale laag.

welke een opgezwollen indruk maken, ongeveer halvemaanvormig in het lumen promineren. Sommige endotheelcellen steken enigszins in het lumen uit, zijn duidelijk opgezwollen en kubisch van vorm, zij zijn min of meer loodrecht op het oppervlak van de klep gericht (bij 1). Het verband met de onderliggende laag schijnt hier losser geworden. Bij sterke vergrotingnbsp;blijkt, dat de meeste endotheelcellen in een toestand van vervalnbsp;verkeren. Het chromatine der kern balt zich samen, het protoplasma neemt een egaal grauwe kleur aan. Soms ook zijn denbsp;endotheelcellen nog slechts als een wazig begrensde vlek zichtbaar, terwijl ze plaatselijk geheel kunnen ontbreken (bij 2).

De begrenzing van klepweefsel en lumen kan dan zeer vaag zijn. Het subendotheliale weefsel, dat duidelijk verbreed is ennbsp;een sterk oedemateuze indruk maakt, bevat grote, veelal grillignbsp;gevormde cellen (bij a), waarvan sommige degeneratieve veranderingen tonen. Daarnaast merkt men vooral vlak onder hetnbsp;endotheel vrij veel mon�cytaire celvormen op, die veel kleinernbsp;zijn dan de voorgaande.

Het bindweefsel is hier en daar, maar vooral ook weer voornamelijk vlak onder het endotheel, in een egaal gekleurdenbsp;structuurloze massa veranderd. Dit is ook zeer duidelijk te ziennbsp;op plaatsen waar zich echte knobbeltjes op het klepweefsel gevormd hebben (in afb. 15 zijn deze plaatsen niet te zien).

Het is onwaarschijnlijk, dat de veranderingen tussen a en b van afb. 15, welke zich tegenover de reeds gedeeltelijk georganiseerde, .aan de ventriculaire zijde gelegen vegetatie bevinden, door voortgeleiding uit dit proces zijn ontstaan, omdatnbsp;tussen dit en het subendotheliale arteri�le weefsel een bredenbsp;laag vrij rustig bindweefsel is gelegen en tevens de veranderingen vlak onder het endotheel het meest uitgesproken zijn.

Door bacteriekleuringen, welke aan deze preparaten werden uitgevoerd, konden ter plaatse geen bacteri�n worden aangetoond, waarvan aangenomen moest worden, dat deze oorzaaknbsp;waren van de bedoelde veranderingen. Wel treft men deze bacteri�n aan in verband met identieke beelden, zoals deze zichnbsp;aan een der pulmonale kleppen voordoen.

gezwollen en sterk oedemateus, over grote afstanden vlak onder het endotheel min of meer structuurloos en egaal verkleurd. Innbsp;afb. 16 heeft men hiervan een voorbeeld. In dit preparaat valtnbsp;bij sterke vergroting op, dat de endotheelcellen aan de ventricu-laire zijde ernstige verschijnselen van verval tonen. Opgezwollen endotheelcellen, die loodrecht op het oppervlak staan, geven aanleiding tot een uitstulping van dit oppervlak (bij a).nbsp;Vaag is te zien hoe soms het endotheel niet scherp begrensd innbsp;het lumen overgaat. Plaatselijk ontbreken de endotheelcellennbsp;zelfs geheel.

Over grote afstanden bevonden zich op dit oppervlak van de klep coccen, soms in endotheelcellen, soms ingebed in een fijn-vezelige massa, aan het oppervlak van de klep gehecht.

Herhaaldelijk is bij de beschrijving van het macroscopisch en microscopisch beeld der bacteri�le endocarditis de aandachtnbsp;gevestigd op het voorkomen van grotere en kleinere bloedink-jes en is tevens meer dan eens de veronderstelling geopperd,nbsp;dat dit het gevolg zou zijn van embolie der coronairvaten,nbsp;langs welke weg de bacteri�n het klepweefsel zouden bereikennbsp;(Rosenow). Toch is, voor zover mij bekend, een duidelijknbsp;geval van een dergelijke bacterie-embolie nooit beschreven.nbsp;Ook tijdens dit onderzoek werden bij het rund bloedingen innbsp;het klepweefsel meer dan eens opgemerkt.

Uittreden van rode bloedlichaampjes in de weefselspleten der klep treft men herhaaldelijk aan, ook in die kleppen, waarinnbsp;generlei ontstekingsverschijnselen vallen op te merken. Eennbsp;bijzonder met de pathogenese van de bacteri�le endocarditisnbsp;samenhangend verband mag men dus aan bloedingen in hetnbsp;klepweefsel zonder meer niet toekennen.

Toch werd in de onderzochte gevallen meer dan eens opgemerkt, dat in de kleppen, die slechts voor- of beginstadia der bacteri�le endocarditis toonden, uitgetreden bloedcellen alleennbsp;voorkwamen in die weefsellaag, waar zich deze stadia ontwikkelden, n.1. in de oedemateuze en sterk verbrede subendotheliale

weefsellaag. Welke in deze gevallen de initiale factor is voor het uittreden van bloedcellen in de weefselspleten, is niet metnbsp;zekerheid aan te geven. Hiervoor zou men elke oorzaak, die denbsp;permeabiliteit van de vaatwand verhoogt � en dat zijn ernbsp;zeer vele � aan een nader onderzoek moeten onderwerpen.

Dat er overigens vaak in de gevallen van beginnende endocarditis sprake is van een verhoogde doorlaatbaarheid van het endocard is duidelijk. Het sterk oedemateuze karakter van denbsp;subendotheliale weefsellaag wijst n.1. sterk in deze richting.

Voegt men naast deze overweging het feit, dat in gevallen van beginnende endocarditis de sterkste veranderingen zichnbsp;gewoonlijk subendotheliaal afspelen en dat micro�rganismennbsp;slechts in de oppervlakkige delen van de hartklep of op hetnbsp;endocard zichtbaar zijn, dan blijkt duidelijk hoe onlogisch hetnbsp;is, bij het voorkomen van subendotheliaal aanwezige bloedcellen aan een coronairembolie te denken. Duidelijk komt ditnbsp;ook tot uiting in het volgende geval, waar de waargenomennbsp;veranderingen aan een aortaklep � een klep, die als regel hetnbsp;slechtst gevasculariseerd is � worden beschreven.

Sectie: Uitgebreide chronische longtuberculose. De nieren zijn gezwollen en tonen meerdere infarcten en abscesjes. Uit denbsp;organen worden G r a m-positieve occen gekweekt.

De linker craniale en de septale klep van de tricuspidalis tonen ongeveer ��n centimeter grote thrombi aan de boezem-zijde. De mitralis bezit even van de vrije rand verwijderd, ternbsp;plaatse van een insertie van een chorda een blauw doorschijnend vlekje van onregelmatige vorm. Op twee der aortakleppennbsp;bevinden zich aan de ventriculaire zijde platte bloemkoolachtigenbsp;woekeringen met ruw opervlak. De derde aortaklep toontnbsp;slechts enkele excrescenties ter grootte van een speldeknopnbsp;aan de arteriezijde, dicht bij de nodulus Arantii.

Histologisch onderzoek: Hierbij bespeurt men aan deze laatste klep slechts veranderingen van recente datum.

Aan de arteriezijde dicht bij de vrije rand, vlak onder het oppervlak, waarvan het endotheel grotendeels is verloren ge-

gaan, bevindt zich een haardje, dat bijna geen weefselstructuur meer laat herkennen en waarin zich naast bacteriekoloni�nnbsp;resten van subendotheliaal weefsel en exsudaatcellen bevinden.nbsp;Van organisatie in de omgeving valt niets te zien. De meestnbsp;uitgebreide en naar het schijnt tevens jongste veranderingennbsp;bevinden zich echter aan de ventrikelzijde, even van de vrijenbsp;rand verwijderd. Over grote afstanden is hier het subendothe-liale weefsel afgestorven en als een structuurloos laagje, waarinnbsp;zich geen cellen, maar wel vele bacteriekoloni�n bevinden,te zien.

Ten opzichte van het lumen is dit weefsel begrensd door een gedeeltelijk nog duidelijk definieerbaar lijntje, waaraan zichnbsp;lumenwaarts af en toe een geringe hoeveelheid van een fijn-wolkige massa hecht. Endotheelcellen of sporen hiervan zietnbsp;men niet. Vervolgt men de subendotheliale laag in de richtingnbsp;van de aanhechtingsrand der klep, dan wijzigt zich het beeldnbsp;als volgt:

Naast algemene veranderingen, die een oedemateuze toestand doen vermoeden, ziet men hoe op een bepaalde plaats het klep-weefsel geleidelijk in het lumen gaat uitsteken. De subendotheliale laag is hier breed, er is veel ruimte tussen de fijne colla-gene bindweefselvezeltjes. Gr�te bizarre celvormen, die vaaknbsp;in groepjes bij elkaar liggen en onderling door uitlopers metnbsp;elkaar in verbinding kunnen, staan, tonen meer of minder opvallende verschijnselen van verval. Brokstukken van kernen,nbsp;die van exsudaatcellen maar ook van kleinere normaal subendotheliaal aanwezige cellen afkomstig zouden kunnen zijn alsmede vlak onder het endotheel gelegen, meest intacte, rodenbsp;bloedlichaampjes vormen verder de cellige bestanddelen vannbsp;dit klepdeel. Vrijwel direct onder het oppervlak bevindt zichnbsp;hier een bacteriekolonie. De endotheelcellen zijn slechts gedeeltelijk en meest sterk degeneratief veranderd, aanwezig.

Verder basiswaarts vindt men dergelijke veranderde klep-delen. In afb. 17 ziet men een groepje vrijwel intacte rode bloedlichaampjes. Hier valt ook duidelijk waar te nemen, hoenbsp;zich aan het oppervlak van de klep, dat geen endotheelcellennbsp;laat zien, een fijnvezelige massa hecht, welke enkele coccennbsp;bevat.

Hoewel aan de coupes van deze klep niet te beoordelen valt of andere weefsellagen dan het endotheel en het subendotheelnbsp;mogelijk subtiele veranderingen vertonen, is het niet twijfelachtig, dat de meest uitgesproken veranderingen zich in denbsp;oppervlakkige kleplagen bevinden.

Ten slotte wordt nog een voorbeeld gegeven van een geval, waarbij macroscopisch aan een klep geen veranderingen werden waargenomen, die de aanwezigheid van een bacteri�lenbsp;endocarditis deden vermoeden.

Sectie: Rund 6 jaar. Sterk vermagerd. De parenchymateuze organen zijn iets gezwollen en tonen geringe verschijnselen vannbsp;degeneratie. Op twee der tricuspidaliskleppen tonen zich aan denbsp;boezemzijde vegetaties, die een groot gedeelte van de klep innbsp;beslag nemen. De overige kleppen tonen geen bijzonderheden.nbsp;Op de mitraliskleppen ziet men alleen aan de boezemzijde,nbsp;even van de vrije rand verwijderd enkele korrelingen met gladnbsp;oppervlak, die ongeveer evenwijdig aan de vrije rand gerangschikt zijn. Over het voorkomen van deze afwijkingen bij paardnbsp;en rund werd reeds in hoofdstuk twee gerept.

Histologisch onderzoek: Hierbij blijken in dit geval de endo-theelcellen en de subendotheliale laag aan de boezemzijde de veranderingen te tonen, welke reeds in voorbeeld I uitvoerignbsp;werden.besproken en welke in hoofdzaak bestonden uit degene-ratieve veranderingen van het endotheel en een verbrede sterknbsp;oedemateuze subendotheliale laag. Men merkt deze veranderingen op zowel aan die klepdelen, waar zich woekeringetjes voordoen als waar deze niet aanwezig zijn. Het dieper gelegen klep-weefsel vertoont ook hier geen opmerkelijke veranderingen.nbsp;Bij bacteriekleuring ziet men af en toe, dat fijne slanke G r a m-positieve bacteri�n dicht tegen de endotheelcellen aan liggen.nbsp;In het hierop betrekking hebbende van G i e s o n-preparaat,nbsp;waarvan een gedeelte in afb. 18 is weergegeven, komt de sterknbsp;verbrede subendotheliale laag duidelijk naar voren. De endotheelcellen zijn verloren gegaan. De kernrijkdom vlak onder

het endotheel is vrij groot. Bij bacteriekleuring was het necro-tische weefselpropje omgeven door bacteri�n.

Uit deze drie voorbeelden komt dus wel duidelijk tot uiting, dat de beelden, die bij andere diersoorten en de mens als begin-of voorstadia der bacteri�le endocarditis worden beschouwd ennbsp;welke vooral subendotheliaal en endotheliaal sterk naar vorennbsp;komen, ook bij het rund onder omstandigheden optreden, waardoor ze eveneens als beginstadia der bacteri�le endocarditisnbsp;moeten worden opgevat.

In het kader van dit onderzoek zou het nu logisch schijnen bij het aantonen dezer veranderingen van endotheel en suben-dotheel, in het bijzonder aandacht te schenken aan het gedragnbsp;van het zenuwweefsel ter plaatse, door middel van een specifieke zenuwkleuring. Hiertoe bestond echter niet de gelegenheid.

Toch werd dit niet als een overwegend bezwaar gevoeld, omdat ook op andere en misschien wel op meer overtuigendenbsp;wijze dan door het histologisch preparaat de betekenis van hetnbsp;zenuwstelsel voor de totstandkoming dezer veranderingen aannemelijk zou kunnen worden gemaakt.

Deze mogelijke betekenis toch, zal ten nauwste samenhangen met de functie en daardoor ook met de functietoestand van hetnbsp;locaal aanwezige zenuwweefsel, en juist voor de beoordelingnbsp;der functie van het zenuwweefsel is de morphologie allerminstnbsp;toereikend.

Enerzijds is de meer of minder sterke gevoeligheid van het zenuAvweefsel bij de stand der hedendaagse techniek morpho-logisch niet aan te tonen. Anderzijds zal een sterk op de voorgrond treden van veranderingen van het locaal aanwezigenbsp;zenuwweefsel in het histologisch preparaat, naast het complexnbsp;der veranderingen van de overige weefselelementen, steeds denbsp;vraag open laten, of de veranderingen van het zenuwweefselnbsp;primair of secundair geacht moeten worden, m.a.w. of dezenbsp;de oorzaak zijn van ziekelijke veranderingen in de omgevingnbsp;dan wel het gevolg.

dat in gevallen, waarbij endotheel en subendotheel veranderingen vertonen als die, welke in het beginstadium der bacteri�le endocarditis voorkomen, ook het ter plaatse aanwezige zenuwweefsel veranderingen zal vertonen.

Een sterke aanwijzing hiervan werd ook gezien in het volgende: Als men bij een konijn lithionkarmijn intraveneus inji-cieert, ziet men met kleurstof beladen cellen, de z.g. bindweef-selhistiocyten in de kleppen verschijnen, welke vooral suben-dotheliaal duidelijk naar voren treden. Voordat echter deze kleurstofophoping in de cellen plaats heeft, is het weefsel diffuus met kleurstof doordrenkt. De macroscopisch reeds sterknbsp;opvallende rode verkleuring spoedig na de kleurinjectie, isnbsp;hiervan het gevolg.

Tijdens dit onderzoek werden ook enkele konijnen, op drie achtereenvolgende dagen met 5 cc van een 5 proc. lithion-karmijnoplossing intraveneus ge�njicieerd, waarna de dierennbsp;op de vierde dag werden afgemaakt. Hierna werden nu de hartkleppen in formaline of formol-alcohol gefixeerd en ter ori�ntatie onderzocht op de aanwezigheid van bindweefselhistiocyten.

In enkele dezer gevallen werd echter, nadat het dier was af gemaakt, onmiddellijk een vitale methyleenblauwkleuring toegepast, om het verband van zenuwvezels met de histiocyten nanbsp;te gaan. Omdat bij deze wyze van werken geen resultaten verkregen werden, die uitgingen boven die welke in hoofdstuk 3nbsp;werden vermeld, zijn deze vrij kostbare experimenten tenslottenbsp;niet verder vervolgd. Toch was ook op deze wijze een verbandnbsp;van zenuwweefsels met subendotheliaal gelegen cellen duidelijknbsp;aan te tonen.

Het viel hierbij echter tevens op, dat sommige zenuwvezeltjes in hun verloop verschillende kleurtinten te zien gaven, terwijlnbsp;ook varicositeiten zichtbaar waren, die duidelijk egaal roodnbsp;waren verkleurd.

In een ander geval van deze proef reeks, werden tevens in een weefselgebied, waar de kleuring zeer goed gelukt was,nbsp;verschijnselen waargenomen, die niet anders konden wordennbsp;ge�nterpreteerd, dan als een verval van fibrillenbunde�tjes.nbsp;Afb. 19 spreekt in dit opzicht voor zich zelf.

Uit deze gevallen, waarbij dus na intraveneuze injectie van lithionkarmijn aan het zenuwweefsel zowel kleurstofimbibitienbsp;als degeneratieverschijnselen konden worden vastgesteld, magnbsp;dus geconcludeerd worden, dat met een zeer grote mate vannbsp;waarschijnlijkheid de functie van het locaal aanwezige zenuwweefsel zal zijn be�nvloed.

Als men nu verder bedenkt, dat deze intraveneuze injecties van lithionkarmijn, zoals later zal blijken, een belangrijke prae-dispositie betekenen voor de totstandkoming van een bacte-ri�le endocarditis, dan mag, mede gezien ook de sterke veranderingen, welke endotheliaal en subendotheliaal bij beginnendenbsp;bacteri�le endocarditis aan de overige weefselelementen wordennbsp;waargenomen, alleszins worden verondersteld, dat zich ooknbsp;hierbij aan het zenuwstelsel veranderingen zullen voordoen, ennbsp;dat hierdoor zijn functie ook zeer waarschijnlijk gewijzigdnbsp;zal zijn.

In dit verband dient ook gewezen te worden op de verschillende kleinere celvormen, die bij beginnende bacteri�le endocarditis in de sterk verbrede subendotheliale laag vaak zo duidelijk te voorschijn komen en die over het algemeen, vaak zonder nader onderzoek als exsudaatcellen worden opgevatnbsp;(zie hiervoor b.v. afb. 15 b).

De veelheid van interstiti�le cellen, die men subendotheliaal in het vitaal met methyleenblauw gekleurde preparaat van eennbsp;normale hartklep kan aantonen, maakt het m.i. duidelijk, datnbsp;men althans in een deel dezer z.g. exsudaatcellen, eventueelnbsp;gedegenereerde interstiti�le cellen heeft te zien.

Toch zal, zoals reeds gezegd werd, het histologisch preparaat op zich zelf nooit de aangewezen methode kunnen zijn, om eennbsp;oordeel te vellen over het primaire belang van het locaal aanwezige zenuwweefsel voor de ontwikkeling der bacteri�le endocarditis.

In het volgende hoofdstuk zal daarom de vermoedelijke rol van dit zenuwstelsel in dit opzicht van andere zijde nadernbsp;worden besproken.

DE PATHOGENESE DER BACTERI�LE ENDOCARDITIS IN VERBAND MET GEGEVENS UIT DE LITERATUURnbsp;EN DE IN DE VORIGE HOOFDSTUKKENnbsp;BESCHREVEN BEVINDINGEN

Toen men eenmaal tot de erkenning was gekomen, dat bacteri�n meehelpen tot de_ ontwikkeling van het typische ziektebeeld en men dit dan ook o.a. aanduidde met de naam �bac-teri�le endocarditis�, bleek al spoedig:

1� dat lang niet elke circulatie van ziektekiemen tijdens het verloop van een infectieziekte aanleiding geeft tot de ontwikkeling van een endocarditis.

2� dat lang niet elke intraveneuze injectie van bacteri�n, hoe massaal ook uitgevoerd, een endocarditis oplevert.

Rosenow (1912) meende nu, dat het ontstaan van een bacteri�le endocarditis in hoge mate afhankelijk was vannbsp;bijzondere kwaliteiten der bacteri�n, welke zich o.a. zoudennbsp;uiten in een grotere vatbaarheid voor phagocytose, een gemakkelijker Meetbaarheid aan vaste delen en een klompj esachtigenbsp;groei in bouillon.

Dit standpunt, aanname dus van een zekere hoedanigheid of specificiteit van de bacteri�n, is later vrijwel door niemandnbsp;aanvaard.

Integendeel is in de loop der jaren wel gebleken, dat vrijwel elk micro�rganisme, dat een bacteriaemie veroorzaakt, ook eennbsp;endocarditis kan geven, al wordt aan de andere kant het klinisch verloop en het type der ziekte wel in hoge mate door denbsp;aard van het micro�rganisme be�nvloed.

Uit de waarnemingen van de ziektebeelden, waarbij een bacteri�le endocarditis aanwezig was, maar vooral ook uit het experiment, bleek echter al spoedig, dat voor de totstandkomingnbsp;van het ziektebeeld behalve een circulatie van bacteri�n, bijzondere praedisponerende momenten aanwezig moesten zijn.

die verankerd lagen in een bijzondere toestand van het individu in zijn geheel, of van het endocard en klepweefsel in hetnbsp;bijzonder.

Zoo heeft men dan ook reeds bijna vanaf het moment, dat men trachtte de ziekte experimenteel op te wekken, grote aandacht geschonken aan de toestand van het endocard of meernbsp;nog aan die der kleppen, omdat het ziekteproces zich in verreweg de meeste gevallen aan de kleppen afspeelt.

Door beschadiging der kleppen en aansluitende bacteri�le infecties gelukte het n.1. met veel groter regelmaat een endocarditis op te wekken, dan door het in circulatie brengen dernbsp;bacteri�n alleen.

Deze gedachte ligt dan ook aan talloze experimenten, in meerdere variaties herhaald, ten grondslag, waarvan de volgende voorbeelden, gedeeltelijk uit de publicaties van Schornagelnbsp;(1936), Allen (1939), Blahd, Frank en Saphir (1939)nbsp;geciteerd, getuigen.

Aan Rosenbach gelukte het in 1878 bij een hond endocarditis op te wekken door beschadiging der hartkleppen met een sonde, welke door de vena jugularis was ingebracht. .

Wyssokowitsch was de eerste, die in 1885 na mechanische laesie van de mitralis en de aortakleppen met aansluitende infectie door intraveneuze injectie van staphylococcen en streptococcen regelmatig endocarditis wist op te wekken.

Ook Kinsella en Sherburne (1923) wisten op deze manier bacteri�le vegetaties op te wekken, die identiek warennbsp;met die van de bacteri�le endocarditis van de mens.

Later verwondden Kinsella en Muether (1938) eveneens kleppen van honden en infecteerden deze dieren per os met niet-haemolytische streptococcen. Ook op deze wijze geluktenbsp;het in een groot percentage der gevallen vegetaties op te wekken, waarin dezelfde micro�rganismen voorkwamen als dienbsp;welke waren toegediend.

Hoewel al dergelijke experimenten dus wel duidelijk aantoonden dat een mechanische beschadiging der klep de vatbaarheid voor het optreden van een bacteri�le endocarditis verhoogt, waren deze proefnemingen toch te onnatuurlijk, om op

grond van de hierbij verkregen resultaten het tot stand komen der aandoening onder natuurlijke omstandigheden te kunnennbsp;verklaren.

Er was echter meer. In de loop der jaren was in de humane pathologie een uitgebreid statistisch materiaal verzameld,nbsp;waaruit bleek, dat er een verband moest bestaan tussen doornbsp;rheuma veranderde kleppen en bacteri�le endocarditis.

Dit verband is zeer treffend in de meer chronische gevallen van bacteri�le endocarditis, waarbij de Streptococcus viridansnbsp;wordt aangetroffen en welk ziektebeeld door de Duitsers veelalnbsp;als endocarditis lenta, door Engelsen en Amerikanen als �subacute endocarditis� wordt betiteld.

Zowel uit een overzicht der Europese literatuur van V a q u e s als uit de publicaties van Gross, Kerr en Mettier (1926),nbsp;Clawson (1934), Grant, Wood en Jones (1927) ennbsp;van Glahn en Pappenheimer (1935), krijgt men denbsp;indruk, dat deze vorm van endocarditis zich in de meeste gevallen ontwikkelt op een door rheuma beschadigde klep. Volgensnbsp;Gross zelfs in 75 procent der gevallen.

Bij onze grote huisdieren daarentegen komen rheumatische aandoeningen niet voor, zijn althans als zodanig niet beschrevennbsp;en dienovereenkomstig is van door rheuma veranderde kleppennbsp;ook niets bekend. Wel komen bij deze dieren bacteri�le endo-carditiden voor. Eveneens kan men vaak genoeg chronischenbsp;ontstekingstoestanden aan de kleppen waarnemen, zoals innbsp;hoofdstuk 11 nader is uiteengezet. Maar dat deze klepafwijkin-gen voorwaarden vormen voor de ontwikkeling van de bacteri�le endocarditis werd nooit geconstateerd. Weliswaar werdennbsp;beide aandoeningen soms tegelijkertijd naast elkaar waargenomen, maar van een bijzondere voorliefde voor het samengaannbsp;kon niet worden gesproken, zulks in tegenstelling met de bijnbsp;de rheuma bij de mens opgedane ervaringen.

Trouwens ook bij de mens waren het slechts in hoofdzaak de door rheuma veranderde kleppen, die in dit opzicht de aandachtnbsp;trokken, waar soms zoals reeds vermeld 75 procent van de bacteri�le endocarditiden zich ontwikkelt op een door rheuma veranderde klep.

Het blote feit van een ontsteking bij beschadiging van de klep is dus blijkbaar niet voldoende en er moet naar een meernbsp;bijzondere reden worden gezocht.

Hoewel men zich niet altijd uitliet, waarom een beschadigde hartklep zo bijzonder vatbaar was voor een volgende infectienbsp;met bacteri�n, zat hierbij toch vaak de gedachte voor, dat denbsp;oneffenheid van het oppervlak op een of andere wijze een bijzonder geschikte omstandigheid betekende voor bacteri�n omnbsp;zich hieraan vast te hechten, waardoor zij zodoende hun patho-gene werkzaamheid gemakkelijker op het klepweefsel zoudennbsp;kunnen uitoefenen.

Grant, Wood en Jones (1927) onderzochten nu het oppervlak van normale kleppen en van kleppen waarvan sommige veranderingen ten gevolge van rheuma vertoonden, anderenbsp;de zitplaats van niet specifieke ontstekingstoestanden waren.

Het trof hen, dat aan het ventriculaire oppervlak van de mitralisklep � een plaats, die zelden door bacteri�le endocarditis wordt aangetast, tenzij door verbreiding van andere klep-delen uit � oppervlakkige indeukingen aanwezig waren, z.g.nbsp;recessus, die geheel te vergelijken waren met die welke op hetnbsp;auriculaire oppervlak tengevolge van een rheumatische infectienbsp;werden veroorzaakt.

Daarnaast werden woekeringen onderzocht, welke meer of minder ver in het lumen uitstaken en die gewoonlijk aan hetnbsp;auriculaire deel der atrio-ventriculaire klep en aan het ventriculaire deel der semilunaire klep voorkomen. Deze projectiesnbsp;deden zich voor als haarachtige, soms vertakte vormsels en bestonden voornamelijk uit bindweefsel met een wisselende hoeveelheid elastisch weefsel. Zij waren met endotheel bekleed ennbsp;bevonden zich meest in de buurt van de vrije rand en de nodulinbsp;der klep. Ook werd aandacht geschonken aan onregelmatigheden in de vorm van nauwelijks zichtbare tot speldeknop-grotenbsp;knobbeltjes die vaak in rijen gegroepeerd waren, ongeveernbsp;evenwijdig aan de vrije rand en een weinig hiervan verwijderd. Zij bestonden voornamelijk uit fibrillair bindweefsel.

Afgezien van de vraag echter, hoe te verklaren, dat bacteri�n zich beter aan al deze onregelmatigheden zouden kunnen hech-

ten dan aan het normale oppervlak van de klep, kwamen zij tot de conclusie, dat hun voorkomen geen verband hield met de geneigdheid tot bacteri�le endocarditis.

Grote waarde hechtten zij daarentegen aan die veranderingen van het endocard, welke gepaard gingen met de vorming vannbsp;thrombi. Zij herinneren hierbij aan de gedachte van K � n i g e r,nbsp;volgens wien een bacteri�le endocarditis niet zelden zou ontstaan tengevolge van een secundaire infectie van thrombi opnbsp;het oppervlak van de klep.

Bovendien wezen zij er op, dat de zekerste weg om een endocarditis op te wekken die is, waarbij na verwonding der kleppen zo spoedig mogelijk bacteri�n intraveneus worden toegediend. Wyssokowitsch kon b.v. als hij na meer dan twee dagen na verwonding van de klep bacteri�n injicieerde, denbsp;endocarditis niet meer regelmatig opwekken.

Verschillende schrijvers constateerden nu, dat een mechanisch veroorzaakte laesie van de klep de vorming van thrombi op het oppervlak ten gevolge had en dat deze vorming vannbsp;thrombi na twee dagen veel minder sterk werd. Ook op doornbsp;rheuma aangetaste kleppen zagen zij vaak, zij het meestalnbsp;slechts na microscopisch onderzoek, dergelijke thrombi.

Zij geloven dan ook, dat als bacteri�n in circulatie zijn ten tijde dat thrombi zich op de klep bevinden, de bacteri�n zichnbsp;hieraan kunnen hechten. Zij vinden hier een geschikt groei-medium en zijn beschermd tegen bactericide werkingen en kunnen zich onder deze voorwaarden gemakkelijk ontwikkelen.

Grant, Wood en Jones (1927) vermoeden op grond van hun algemene ervaring dat, waar zulke abacteri�le thrombi opnbsp;de klep gevormd worden, deze kleppen op een of andere wijzenbsp;abnormaal zijn. Zij denken daarom, dat het veelvuldig voorkomen van thrombi in gevallen van rheuma het gevolg is vannbsp;secundaire veranderingen in de klep zelf.

Natuurlijk is het zeer wel mogelijk aan te nemen, dat dergelijke secundaire veranderingen morphologisch niet zijn waar te nemen, althans niet bij macroscopisch of oppervlakkignbsp;microscopisch onderzoek, maar dat niettemin het optreden dernbsp;thrombi toch berust op veranderde humorale, cellulaire of ner-

veuze toestanden in de kleppen zelve, of met een veranderd reactievermogen of veranderde doorlaatbaarheid van de vaat-wanden enz. samenhangt.

Het probleem van de pathogenese van de bacteri�le endocarditis komt dan hiermede meer op het plan van de thrombus-vorming of zoals zal blijken nog meer op het plan der mesen-chymreacties in het algemeen. Het ligt dus voor de hand deze reacties van het klepweefsel, m.a.w. van het zich ter plaatsenbsp;bevindende bindweefsel met de daarin aanwezige bloedvatennbsp;en zenuwen, nader te beschouwen.

Wat deze mesenchymreacties betreft, was men reeds tot het inzicht gekomen, dat plaatselijke processen niet de eigenlijkenbsp;en enige zetel van een ziekte of aandoening behoeven te zijn,nbsp;maar dat zij de plaatselijke uitdrukking kunnen zijn van eennbsp;veranderd algemeen reactievermogen.

Men denkt dan hierbij vooral aan hetgeen in de loop der jaren bekend is geworden over het z.g. reticulo-endothelialenbsp;systeem, dat zulk een belangrijke rol speelt bij de afweer vannbsp;het lichaam tegen infectieuze of toxische invloeden en bij denbsp;vorming van antilichamen enz.

Tot dit reticulo-endotheliale systeem (R.E.S.) behoren de reti-culaire bindweefselelementen in milt, beenmerg en lymphklieren met de daarmee samenhangende endotheelcellen van de in die organen aanwezige bloedsinus, voorts de stercellen van K u p f f e rnbsp;in de lever en de overal in het bindweefsel voorkomendenbsp;histiocyten of macrophagen. Deze cellen kenmerken zich allenbsp;door hun sterk phagocyterend vermogen en door de eigenschapnbsp;om zich tijdens het leven te beladen met toegediende zure col-loidale kleurstoffen zoals trypaanblauw, lithionkarmijn ennbsp;pyrrholblauw of in het algemeen met electronegatief geladennbsp;colloidale partikeltjes in suspensie, zoals ijzersuiker, colloidaalnbsp;zilver, O.-I. inkt enz.

Door deze z.g. vitale kleuring kan men de localisatie en de werking van de reticulo-endotheliale elementen, vooral van denbsp;histiocyten gemakkelijk nagaan.

Het R.E.S. is overigens geen star systeem en er bestaan geen scherpe grenzen ten opzichte van het gewone bindweefsel.

immers dit laatste kan in bijzondere omstandigheden dezelfde eigenschappen verkrijgen door toename en versterkte functienbsp;van de histiocyten, reden waarom men dan cok spreekt van eennbsp;geactiveerd bindweefsel of actief mesenchym.

Maar ook tal van normale stofwisselingsproducten, vooral eiwitten en afbraakproducten daarvan, cel- en kernresten vannbsp;weefselverval en vele giften worden door de cellen van de reti-culo-endotheliale organen en de histiocyten opgenomen, resp.nbsp;onschadelijk gemaakt. Bij ontsteking spelen deze histiocyten eennbsp;grote rol en vertonen daarbij een verhoogde functie.

Reeds in normale omstandigheden bleek, dat de reticulo-endotheli�n en de histiocyten van de verschillende lichaams-gebieden niet alle even snel en intensief kleurstof opnemen, zoals men kan constateren wanneer men ��nmaal een geringenbsp;hoeveelheid kleurstof intraveneus toedient.

Vermelding verdient hoe Teploff (1925), die dergelijke experimenten met lithionkarmijn uitvoerde, tot de conclusienbsp;kwam, dat in he.t algemeen de elementen van de reticulo-endo-theliale organen het snelst en het vlugst de kleurstof ophemennbsp;en dat pas daarna de histiocyten zichtbaar worden, maar datnbsp;daarbij de histiocyten van het hart echter in zoverre een bijzondere plaats innemen, dat deze in verhouding tot de overigenbsp;histiocyten zich snel en intensief met kleurstof beladen.

Ook Ichtermann (1933), die deze histiocyten met try-paanblauw onderzocht, merkt op, dat onder de cellen, die vitaal kleurstof �speichern�, de histiocyten van het hart op de eerstenbsp;plaats staan en in dit opzicht niet onderdoen voor de organennbsp;met sterk ontwikkeld reticulo-endotheel zoals milt en lymph-klieren. Volgens hem zouden het epicard en delen van het endo-card de het best kleurstof opnemende delen van het hart zijn.

Over de belangrijke -onderzoekingen van Pfuhl (1929, 1931), Semsroth en Koch (1929, 1930), Silberbergnbsp;(1928), S i e g m u n d (1923) en A. en W. D i e t r i c h (1925�nbsp;1941, 1937), die in dit opzicht geheel overeenstemmen met denbsp;voorgaande werd reeds in hoofdstuk III bericht.

De mate, waarin de kleurstoffen opgenomen worden bleek voorts sterk afhankelijk te zijn van de functietoestand, waarin

de phagocytaire cellen verkeren. Wanneer men n.1. in plaats van ��nmaal en vreinig, meerdere malen en veel vitale kleurstoffennbsp;toedient, of wel aan de vitale kleuring een parenterale toediening van eiwitten of afbraakproducten daarvan � zoals case�nenbsp;of yatrencase�ne of bacterie-eiwitten � of zelfs van gedode ofnbsp;levende bacteri�n laat voorafgaan, waardoor de elementen vannbsp;het R.E.S. geprikkeld worden, dan blijkt de vitale kleurbaarheidnbsp;sterk toegenomen.

P f u h 1 (1929, 1931), Semsroth en Koch (1929, 1930) e.a. hebben de veranderingen, die hierdoor in het klepweefselnbsp;optreden uitvoerig nagegaan.

Ook in eigen experimenten bij konijnen, die meerdere malen met lithionkarmijn werden behandeld, werd opgemerkt, datnbsp;onder invloed van een dergelijke prikkel het aantal kleurstofnbsp;opnemende cellen van het klepweefsel sterk toeneemt.

Op deze wijze is de vitale kleuring niet alleen een middel om te komen tot de onderkenning en de localisatie van de reticulo-endotheliale elementen, maar tevens een graadmeter van denbsp;functietoestand van het actieve mesenchym en daardoor van hetnbsp;reactievermogen van het gehele individu.

Zodoende leerde men ook algemene of plaatselijke bacteri�le infecties niet alleen als uiting van ziekte, maar tevens als toestand van reactie zien, waaruit de gevoeligheid van individunbsp;of weefsel werd afgelezen.

Bij de beoordeling dezer reactiebeelden spelen naast de his-tiocyten ook de uitgescheiden bloedcellen als lympho-, mono- en leucocyten een grote rol en onderscheidt men al naar het cel-beeld verschillende reactietypen.

Bij verminderde weerstand of bij letaal verloop ener ziekte ziet men vaak weinig veranderingen.

Een verhoogde hoeveelheid uitgetreden vloeistof en cellige elementen uit de bloedsbaan na een bepaalde prikkel wijst opnbsp;een verhoogde gevoeligheid van het weefsel.

Zo ziet men b.v. een sterke toename van granulocyten in het anaphylactische stadium als verschijnsel van sensibilisatie, terwijl het op de voorgrond treden van lymphocyten, gepaardnbsp;gaande vooral met vermeerdering van histiocyten als een beeld

van verhoogde resistentie wordt opgevat, zoals men dit kan waarnemen bij chronische, bacteri�le ziekten en ook op hetnbsp;hoogtepunt der immuniteit.

S i e g m u n d (1923) en Dietrich (1925�1941) beschrijven als uiting van een verhoogde reactie niet alleen verhoogde activiteit van de endotheli�n van de reticulo-endotheliale organen, zoals in het begin vooral in lever en milt, maar in hetnbsp;verdere verloop ook veranderingen aan de intima der vaat-wanden in het algemeen en in het bijzonder van het endocard.nbsp;Vooral het endocard van de kleppen zou daarbij duidelijk reac-tieve veranderingen tonen.

Zo beschrijft Siegmund een levendige vermeerdering en loslating van stercellen van Kupffer in-de lever, oedeem innbsp;de vaatwanden en het voorkomen van homogene afscheidingen,nbsp;hyaline fibrineknobbeltjes, op de intima der grotere venen.

Na voorbehandeling met vaccins of vreemd eiwit en navolgende bacterie-infectie zagen Dietrich en Schroder (1930) in gestuwde delen aan de hals van het konijn een opzwelling van de inwendige lagen van de vaatwand, samenklontering van kernen en celophopingen onder het endotheel, waarbijnbsp;het kwam tot uitvlokking van een homogene massa op, tussennbsp;en onder de endotheelcellen. Wanneer zich aan deze massa�snbsp;bloedplaatjes, leucocyten en rode bloedcellen hechtten, vormden zich daaruit thrombi.

Zij gingen nu na of deze reactie specifiek was. Hiertoe werden de dieren voorbehandeld met colivaccins waarop zij sta-phylococceninfecties lieten volgen. In een andere proefreeks werd het resultaat nagegaan van een caseosan-voorbehandelingnbsp;met volgende caseosan- of coli-injecties. In alle gevallen was hetnbsp;resultaat hetzelfde. De reactie was dus niet specifiek.

Geheel vergelijkbaar met deze observaties aan vaatwanden zijn die aan het endocard.

W. Dietrich (1937) behandelde konijnen intraveneus met vreemde eiwitten of histamine en liet daarop bacterie-injecties volgen. Als gevolg van de voorbehandeling zag hij eennbsp;los oedemateus klepweefsel vaak vergezeld van in het lumen uitspringende kleine knobbeltjes. De cellen van het endotheel der

klep waren vaak opgericht en vertoonden een los celverband, soms ontbrak het geheel. Subendotheliaal werden vaak zich snelnbsp;vermeerderende histiocytaire cellen gezien. Kortom er ontstonden dezelfde beelden, die reeds in het vorige hoofdstuknbsp;als voorstadia der bacteri�le endocarditis werden beschreven.nbsp;Wanneer de dieren van deze proefreeks nu met colibacteri�nnbsp;intraveneus werden ge�nfecteerd, ontstond het typische beeldnbsp;van een thrombo-endocarditis met fibrinevorming, coccenop-hoping en uittreden van leucocyten. Een homogene fibrine-massa v/erd echter ook gevonden op plaatsen waar nog duidelijk endotheel aanwezig was, zonder uitgesproken macroscopischnbsp;zichtbare endocardbelegsels.

Dit soort reacties aan R.E.S., vaatwand en endocard kwam dus in het experiment voor in gevallen, waar men verschillendenbsp;vreemde eiwitten en verschillende bacterietypen na elkaar inspoot, maar ook wanneer meerdere malen eenzelfde vreemdnbsp;eiwit of eenzelfde type van bacterie werd ge�njicieerd.

In deze laatste gevallen voltrekken zich in het lichaam ook reacties, die streng specifiek zijn en zich uiten in een groterenbsp;weerstand (immuniteit) of verhoogde gevoeligheid (anaphy-laxie), juist tegenover de ingespoten stof en v/elke wordennbsp;toegeschreven aan de vorming van verschillende antilichamen.

Zeer uitgesproken zijn mesenchymale veranderingen tijdens het verloop van anaphylactische reacties.

Als men een dier bij herhaling eenzelfde vreemd eiv/it in de bloedsbaan inspuit, sterft het vaak onder een symptomencomplex, hetwelk men noemt de anaphylactische shock.

Als men een ten opzichte van een bepaald eiwit gesensibiliseerd dier hetzelfde eiwit subcutaan toedient (of ook als men bij herhaling hetzelfde vreemde eiwit subcutaan appliceert)nbsp;dan ontwikkelt zich op de plaats van de laatste injectie een ontsteking, die zich kenmerkt door grote snelheid van optreden ennbsp;een buitengewone heftigheid, zijnde de uitdrukking van denbsp;anaphylactische toestand v^aarin het dier is geraakt. Dezenbsp;ontstekingsreactie, die zeer specifiek is, noemt met hetnbsp;A r t h u s�se phenomeen.

e.a. onderzochten hierbij de veranderingen aan vaatwanden en bindweefsel.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;'

Als histologisch kenmerkende eigenschappen noemt G e r-1 a c h daarbij stase, oedeem in de omgeving met sterke verandering aan het endotheel, zwelling van bindweefselfibrillen, fibrineuitscheiding en massale emigratie van leucocyten, waaropnbsp;necrose van het centraal gelegen weefsel volgt met snelle nieuwvorming van de Peripherie uit.

Dus in velerlei opzicht overeenkomend met de bovenbeschreven niet-specifieke reacties aan vaatwanden en endocard, zodat W. en A. D i e t r i c h deze reacties dan ook als identiek metnbsp;het A r t h u s'se phenomeen beschouwen.

Over het algemeen kan men zeggen dat de beschreven veranderingen aan het R.E.S., vaatwanden en endocard onder natuurlijke omstandigheden voorkomen bij die soort aandoeningen die men wel aanduidt met da naam van �eiwitvervalvergif-tiging�, welke o.a. zo duidelijk aan den dag treden bij verbrandingen van een uitgebreid gedeelte van het huidoppervlak.

Zinck (1940) beschrijft bij huidverbranding een overeenkomstig symptomencomplex aan capillairen en vaatwanden en ook aan het endocard. Met betrekking tot dit laatste schrijft hij :

In het begin (reeds 14 uur na de verbranding) pleksgewijze oprichting der endotheelcellen, geringe histiocytenwoekeringnbsp;en matig oedeem onder het endotheel. Daarna vermeerderingnbsp;en duidelijke palissadestelling der endotheli�n, waaraan zichnbsp;rode bloedlichaampjes kunnen hechten. Aan de vrye randnbsp;der pulmonalisklep zag hij een fibrineachtig knobbeltje, datnbsp;overeenkwam met de door Dietrich waargenomen fibri-neuze veranderingen van vaatwand en endocard. Het inwendigenbsp;deel van de klep was tevens sterk oedemateus.

Zinck (1940) acht het zeer waarschijnlijk, dat deze veranderingen het gevolg zijn van bij de verbranding gevormde en in circulatie gebrachte stoffen (o.a. splitsingsproducten vannbsp;eiwitten), welke in innige betrekking staan tot de endotheelcellen, en dat met verandering van de aard dezer endotheelcellennbsp;ook veranderingen in de doorlaatbaarheid van de vaatwandnbsp;optreden.

Blijkbaar, zo zegt hij, deze veranderingen vergelijkend met anaphylactische reacties, zonder deze overigens hiermee tenbsp;vereenzelvigen, zijn al deze af'wijkingen aspecifiek in aetiolo-gisch opzicht, maar specifiek wat de pathogenese betreft.

Zo hebben wij dus achtereenvolgens als aetiologisch moment voor de bacteri�le endocarditis leren kennen in eerste instantienbsp;de experimenteel door verwonding beschadigde en met thrombinbsp;bedekte klep, daarna de secundair door rheuma veranderde klepnbsp;en ten slotte de klep waarvan de vaat- en bindweefselelementennbsp;evenals het endotheel een verhoogde �allergische� reactie vertonen, als plaatselijke weerspiegeling van de vergrote reactie-bereidheid, waarin het gehele individu, speciaal diens actiefnbsp;mesenchym door bepaalde oorzaken is gebracht.

Nu dient hierbij volledigheidshalve, hoewel voor de verdere beschouwingen niet van principieel belang, het volgende opgemerkt te worden. Terwijl Dietrich (1925�1941), S i e g-mund (1923) en anderen de bovengeschetste endocardreac-ties opvatten als gevolg van de activering der subendothelialenbsp;cellen en endotheelcellen bij een individu met verhoogde resistentie, zien Silberberg (1928), Pfuhl (1929, 1931) ennbsp;Semsroth en Koch (1929, 1930) deze afwijkingen dernbsp;kleppen als een stoornis in de ontgiftende werkzaamheid dernbsp;histiocyten bij een dergelijk individu en ontkennen de beidenbsp;laatste onderzoekers tevens, dat de endotheelcellen zouden worden tot z.g. endotheelphagocyten.

Wel zijn al deze onderzoekers het er echter over eens, dat deze endocardveranderingen uiting zijn van een tegenover hetnbsp;normale individu veranderde reactiebereidheid door veranderdenbsp;werkzaamheid van reticulo-endotheel en uitbreiding en verandering van het histiocytenapparaat.

Dat nu deze toestand in vele gevallen de grondslag is voor bepaalde ziektebeelden, die o.a. ook op vaatwanden of endocardnbsp;gelocaliseerd zijn, zoals rheuma (Klinge (M)27), R�sslenbsp;(1933)) en dat deze endocardveranderingen een belangrijkenbsp;praedispositie betekenen voor het ontstaan van een bacteri�lenbsp;endocarditis laat zich begrijpen. Want terwijl men vroegernbsp;dit ziektebeeld met enige regelmaat alleen wist op te wekken

'door verwonding der kleppen en aansluitende infectie, is het langzamerhand een algemeen erkend feit geworden dat alsnbsp;v��r de bacteri�le infectie prikkels worden toegediend, waardoornbsp;het histiocytenapparaat in bovengenoemde zin be�nvloed wordt,nbsp;een bacteri�le endocarditis zich eveneens vrij regelmatig laatnbsp;opwekken. De zeer vele experimenten met, liefst herhaalde,nbsp;injecties van colloidale, vitale kleurstoffen, verschillende eiwitten, vaccins en levende bacteri�n door A. Dietrich, S i e g-m:und, Silberberg, Semsroth en Koch, Pfuhl,nbsp;Freifeld (1928) en W. Dietrich hebben dit voldoendenbsp;aangetoond.

Nu dient echter bij al deze beschouwingen over de endocarditis wel bedacht te worden, dat hierbij de betekenis van het bindweefsel zo sterk op de voorgrond wordt geplaatst, dat zijnnbsp;functie onder normale omstandigheden, stilzwijgend als bijnanbsp;zelfstandig wordt beschouwd. En toch is niets minder waarnbsp;dan dat.

Het autonome zenuwstelsel stimuleert en reguleert de functies van het vegetatieve leven en dus ook van het bindweefsel.

Morphologisch hebben Boeke (1933�1942), St�hr (1932�1941), Akker inga (1929) en R i e g e 1 e in verschillende lichaamsgebieden de nauwe samenhang er van met bind-weefselcellen aangetoond.

In hoofdstuk III werd bij het rund de grote rijkdom aan zenuwweefsel van de subendotheliale laag uitvoerig beschrevennbsp;en werd ook de innige samenhang met de daar gelegen bind-weefselcellen en met de endotheelcellen aangetoond.

Verder is het autonome zenuwstelsel in zijn functies gedeeltelijk gebonden aan het cerebrospinale zenuwstelsel en tevens afhankelijk van physico-chemische toestanden, zeer in het bijzonder ook van hormonen.

Het is a priori dus waarschijnlijk, dat ook het bindweefsel in zijn geheel en zeker ook het endotheel en subendotheel dernbsp;hartkleppen be�nvloed worden in die functies welke bepalendnbsp;zijn voor het tot stand komen van endocardreacties, welke in

Toch -wordt bij de bespreking der patliogenese en aetiologie dezer endocarditis in de literatuur met bijna geen woord gereptnbsp;over het autonome zenuwstelsel, m,i. zeer ten onrechte. Wantnbsp;als inderdaad het autonome zenuwstelsel in dit opzicht een rolnbsp;speelt, dan zou dit tot gnmiddellijke consequenties kunnen leiden,nbsp;in verband met de prophylaxe en misschien ook met de therapie.

De waarschijnlijkheid te betogen, dat het autonome zenuwstelsel een belangrijke rol kan spelen bij de totstandkoming der endocarditis, is dan ook het doel van de volgende bladzijden,nbsp;waarin veel van datgene, dat handelt over de functie van hetnbsp;autonome zenuwstelsel is ontleend aan T i n e i�s werk �Lenbsp;syst�me nerveux v�g�tatif�.

Morphologisch zowel als functioneel, moet men in het autonome zenuwstelsel onderscheid maken tussen het peripheer in de orgeaien en weefsels gelegen deel en het uit vezels en gang-lioncellen bestaande gedeelte, dat als het ware een verbindingnbsp;van het periphere deel met het centrale zenuwstelsel tot standnbsp;brengt. Het eerstgenoemde deel bestaat uit een zenuwnetwerk,nbsp;dat grotendeels zo niet geheel, uit interstiti�le cellen is opgebouwd en in zijn functie een grote autonomie bezit. In hetnbsp;andere gedeelte, bestaande uit een systeem van vezels, die vannbsp;centraal komen en ieder in zijn loop naar de peripherie in eennbsp;ganglioncel worden onderbroken, onderkent men functioneelnbsp;twee systemen, n.1. het sympathische en het parasympathische,nbsp;die in het algemeen antagonistisch ten opzichte van elkaarnbsp;werken. Ieder orgaan bezit zowel een sympathische als eennbsp;parasympathische innervatie, waarbij de ene stimulerend en denbsp;andere remmend werkt, waardoor de functie van het orgaan innbsp;een bepaald evenwicht verkeert. Voor sommige organen werktnbsp;de sympathicus remmend, de parasympathicus activerend, voornbsp;andere organen treft men tegengestelde verhoudingen aan.nbsp;Door middel van het peripheer gelegen zenuwnet worden denbsp;door sympa'thicus en parasympathicus voortgeleide impulsen

Behalve voor de van centraal komende impulsen is het peri-pheer gelegen zenuwnetwerk zeer gevoelig voor bepaalde circulerende stoffen, vooral hormonen, en ondergaat het tevens de invloed van de physico-chemische toestanden van het haarnbsp;omgevende weefsel. Zo veroorzaakt een vrijkomen van hist-amine-hoiuiende producten in een bepaald gebied zeer sterkenbsp;capiilairdilatatie in dit weefsel, door haar werking op liet peri-pheer gelegen zenuwnetwerk.

Dit zenuwnetwerk is dus in zeker opzicht onafhankelijk van het overige deel van het autonome zenuwstelsel en bepaalt tennbsp;slotte door de toestand waarin het verkeert, dank zij het milieu,nbsp;de uiteindelijke reactie in een bepaald gebied, als een prikkelnbsp;van sympathicus of parasympathicus haar bereikt. Hierdoornbsp;wordt verklaard hoe het komt, dat b.v. een sympathicusprikkelnbsp;onder bepaalde omstandigheden in een bepaald weefsel niet dienbsp;reactie opwekt, die gewoonlijk wordt verkregen. In gewonenbsp;omstandigheden is de sympathicus een rem voor uteruscontracties bij de cavia, in gravide toestand wekt de sympathicusprikkel juist contracties op. Men zou kunnen denken dat hetnbsp;gewijzigde milieu direct invloed uitoefende op de gladde spiervezel, �mais il semble infiniment plus probable, qu�elle s�exercenbsp;a la terminaison du nerf sur-des appareils r�cepteurs p�riphe-riques differenci�s� (Tinei).

Maar hoe groot de automatic van het periphere zenuwnetwerk ook moge zijn en hoe belangrijk deze ook moet worden geacht voor de instandhouding van de automatische functienbsp;van een bepaald weefsel, toch staat het onder de voortdurendenbsp;regulerende werking van sympathicus- en parasympathicus,nbsp;die op hun beurt weer ondergeschikt zijn aan centra, welkenbsp;in hersenen en ruggemerg zijn gelegen.

Het autonome zenuwstelsel moet dan ook functioneel worden opgevat als te zijn opgebouwd uit drie etages, welke van centraal naar peripheer een overheersende invloed op elkaar uitoefenen, maar welke zich onderling kenmerken door een betrekkelijke autonomie.

Voor de weefsels der afzonderlijke organen werkt het peri-phere netwerk in hoofdzaak functiebepalend.

Voor het individu als geheel is het overige deel van autonome zenuwstelsel van overwegend belang, omdat dit de verschillende organen in hun functie koppelt.

Bij de verschillende afweerprestaties van het organisme spelen vooral centrale nerveuze invloeden een belangrijke rol.

Zo is b.v. koorts afhankelijk van het warmtecentrum en wordt de leucocytose volgens Hoff (1930) centraal gereguleerdnbsp;evenals het eiwitverval. Voor centrale be�nvloeding van hetnbsp;R.E.S. pleiten volgens Schultze (1933) de door hem aangehaalde proeven van Bogend�rfer, die zag, dat aggluti-ninevorming uitbleef na doorsnijden van het ruggemerg in denbsp;halsstreek en de experimenten van Metalnikow, die bijnbsp;konijnen verzwakte bacteri�n inspoot en bij iedere toedieningnbsp;tegelijkertijd een huidprikkel toebracht. Na een rustpoos vannbsp;12�15 dagen gelukte het dezen onderzoeker nu, door het toebrengen van een huidprikkel alleen dezelfde immuniteits-reacties op te wekken.

Bij al deze regulaties echter is de toestand, waarin het autonome zenuwstelsel verkeert, van groot belang.

Normale individu�n b.v. reageren ongeveer gelijk op adrenaline, dat de sympathicuswerking verhoogt, bij vagotonische toestanden echter is de werking belangrijk zwakker, het organisme is resistenter tegenover adrenaline, terwijl het bij sym-pathicotonische toestanden hiervoor meer sensibel is.

Hieruit blijkt dus wel, dat bij een bepaalde gesteldheid van het vegetatief evenwicht een bepaalde reactiebereidheid tegenover een prikkel kan bestaan. Zo is opgemerkt, dat de sympa-thicotonische toestand in het algemeen een zekere weerstandnbsp;tegenover verschillende intoxicaties biedt, o.a. ten opzichte vannbsp;alkaloiden, terwijl tijdens een vagotonische toestand een verhoogde gevoeligheid heerst. Anderzijds is het ook bekend, datnbsp;in het algemeen bij met koorts verlopende infectieziekten, innbsp;het begin een aantal algemene doch zeer verschillende reactiesnbsp;tegerlijkertijd verlopen, waarin voor een deel afweerprestatiesnbsp;zijn te onderkennen. Dit reactiecomplex en de verhoogde sym-

pathicuswerking impliceren een sympathicotonische toestand, terwijl in het reconvalescentiestadium, als vele dezer reactiesnbsp;tegengesteld verlopen, de vagus de boventoon voert (Hoff).

In al deze gevallen is echter slechts sprake van centrale regulaties van het autonome zenuwstelsel.

Dat daarnaast ook het autonoom werkende zenuwnet in de Peripherie op zichzelf de orgaan- - en celfuncties be�nvloedt,nbsp;moet zeker worden geacht. Zeer waarschijnlijk is het ook, datnbsp;onder bepaalde omstandigheden door de abnormale toestand,nbsp;waarin het periphere zenuWnetwerk kan verkeren, abnormalenbsp;functies der weefsels het gevolg zijn, waardoor ook locale af-weerprestaties belangrijk worden be�nvloed. Het zal blijken,nbsp;dat bij het tot stand komen van afwijkingen aan vaatwandnbsp;en endocard, zoals deze boven werden besproken, de veranderdenbsp;toestand van het autonome zenuwstelsel ter plaatse waarschijnlijk een belangrijke rol speelt.

Tijdens de toestand van sympathicotonie en vagotonie heerst altijd nog een zeker vegetatief evenwicht. Tussen toestanden vannbsp;nauwelijks verstoord en vryVel afwezig vegetatief evenwichtnbsp;zijn tal van overgangen. Bovendien blijkt, dat de laatste situatie zich veelal uit de eerste ontwikkelt. Zo is opgemerkt, datnbsp;de anaphylactische shock, waarbij tijdens een tijdelijke sympa-thicusverlamming een sterke dilatatie van arteri�n en arteri-olen heerst, zich vaak ontwikkelt uit een vagotonische toestand.

In de gevallen van geheel of gedeeltelijk gestoord vegetatief evenwicht bestaat niet alleen een disharmonie tussen sympa-thicus en parasympathicus, maar ook tussen deze systemennbsp;en de periphere zenuwapparaten, die van hun regulerendenbsp;invloed meer of minder bevrijd, een buitengewone ongei'emdenbsp;activiteit aan den dag leggen.

De sterke capillairdilatatie en de kramp der gladde spiervezels bij de anaphylactische shock zouden kunnen worden toegeschreven aan de invloed van giftige stoffen op het periphere zenuwnetwerk in de verschillende weefselgebieden.

Sprekend over het A r t h u s�se phenomeen is het volgens R � s s (1933) de vraag of men deze, op de plaats der re�njectienbsp;optredende ontsteking moet opvatten als een uiting van humo-

rale allergie, een gewijzigde reactie op een eens gegeven prikkel tengevolge van een antigeen-antilichaamreactie, dan wel alsnbsp;een veranderde reactiebereidheid van het weefsel zelve, o.a.nbsp;omdat de locale weefselveranderingen wijzen op een bijzonderenbsp;vaatprikkel.

Volgens velen n.1. berust de onmiddellijke oorzaak van de algemene anaphylactische shock op de vorming van het complexnbsp;antigeen-antilichaam (anaphylotoxine). Wordt serum van eennbsp;anaphylactisch dier ingespoten bij een normaal dier, dan wordtnbsp;dit dier anaphylactisch voor het zelfde antigeen. Echter bijnbsp;deze passieve sensibilisatie moeten altijd nog enige uren verlopen, voordat het dier anaphylactisch is. Dit komt, zo steltnbsp;men zich voor, doordat de shockreactie alleen plaats heeft alsnbsp;het antilichaam de tijd heeft gehad met de reagerende cellennbsp;in verbinding te treden.

Tot de initiale symptomen van anaphylactische shock behoren contractie der gladde spiervezels en oedemateuze infiltraties. Van Esveld (1928) zag, dat zich aan stukjes ring-musculatuur van de darm van de kat, welke geen gangiion-cellen meer bevatten, maar uit de aard der zaak onafscheidelijk verbonden bleven met de interstiti�le cellen, rhythmische be-v/egingen voltrokken. Bekend is ook, dat darm-, uterus-, ennbsp;blaasmusculatuur van normale caviae zich kunnen contraherennbsp;als men ze in vreemd serum brengt, maar veel sterker nog alsnbsp;dit sera betreft, waartegenover het dier gesensibiliseerd is.

Evenals het eigenaardige gevolg van de sympathicusprikkel bij de drachtige cavia door de invloed van hormonen op denbsp;interstiti�le cellen wordt verklaard, kan de toestand van denbsp;interstiti�le cellen in eerste instantie voor deze contracties verantwoordelijk worden gesteld. Volgens Dale en Daidlawnbsp;worden de shocksymptomen veroorzaakt door histamine, datnbsp;vrijgemaakt wordt door de cellen, waar antigeen en anti-lichamen op elkaar inwerken.

Histamine intraveneus geappliceerd, dilateert de capillairen en vermindert zodoende de bloeddruk. Het geeft spasmen dernbsp;bronchi�n en contracties der gladde spieren. De verschijnselennbsp;door histamine-injecties veroorzaakt, komen dus in belangrijke

mate overeen met die, 'welke zich bij de anaphylactische shock voordoen. Nu wordt in brede kring aangenomen, dat het histamine, dat tenslotte een product der eiwitstofwisseling is in hetnbsp;bijzonder op de periphere eindigingen van het autonome zenuwstelsel werkt. Evenals sommige anaesthetica een zekere beschutting tegen shock kunnen geven, beschermen deze ook althansnbsp;voor een groot deel tegen de histaminewerking.

Ook Gerlach (1923) meent, dat aan de abnormale functies van het prikkelbare deel der vaten, de verschijnselen van de locale overgevoeligheid te wijten zijn.

Fr�hlich (cit. Gerlach) zag onder de inwerking van het antigeen bij een gesensibiliseerde kikker aan het mesente-rium een beschadiging der zenuwen en gelooft, dat als oorzaaknbsp;voor de reactie een specifieke zenuwbeschadiging in aanmerkingnbsp;komt.

Zo ziet men dus, dat abnormale prikkeling van het periphere zenuwnetdoor anaphylatoxine, histamine of hiermee verwantenbsp;stoffen, vermoedelijk ook in de hand gewerkt door het meer ofnbsp;minder wegvallen van centrale regulaties, op redelijke grondennbsp;misschien als oorzaak, of ten minste als een belangrijk begeleidend symptoom aangenomen mag worden bij de totstandkoming der anaphylactische weefselshock.

Maar ook bij andere reacties aan vaatwanden en endocard, zoals deze in het verloop van infectieziekten en bij beginnendenbsp;endocarditis optreden en die morphologisch zoveel overeenkomstnbsp;met het A r t h u s�se phenomeen vertonen, dat Z i n c k zegt,nbsp;dat er wel verschil in aetiologisch maar niet in pathogenetischnbsp;opzicht is te verwachten, en waarvan ook Bordet (1939)nbsp;meent, dat het mechanisme van ontstaan hetzelfde is, kan mennbsp;een dergelijke abnormale prikkelbaarheid van het zenuwnetnbsp;verwachten.

Henlein (1936) pleit voor de betekenis, welke het histamine toekomt voor de verschillende allergische toestanden. Hij ging na, welke veranderingen optreden na meermalige intraveneuze injecties van histamine vooral aan vaatwanden bij hetnbsp;konijn en zag hierbij dezelfde afwijkingen, die ontstaan nanbsp;injecties van bacteri�n en van vreemd eiwit zoals A. D i e t r i c hnbsp;6

(1925�1941) deze beschrijft. Ook W. Dietrich (1)037) wekte, zoals reeds eerder vermeld werd, met histamine endo-cardreacties op, die te vergelijken waren met het A r t h u s�senbsp;phenomeen, zodat wanneer hij hierop een bacterie-injectie lietnbsp;volgen, zich een bacteri�le endocarditis ontwikkelde.

Evenals A. Dietrich vond ook H e n 1 e i n betrekkingen tot de thrombus-vorming. Hij acht het histamine, in welksnbsp;werking zoveel op zenuwprikkeling wijst, slechts een der stoffen,nbsp;die by eiwit (cel) verval in het lichaam ontstaan en aldus denbsp;gekenschetste veranderingen aan het bindweefsel van vatennbsp;opwekken.

Ook Lasowsky (1934) ziet in de vlug optredende deelneming van het zenuwweefsel bij het allergisch proces een omstandigheid, die het verloop van dit proces versnelt.

K a i s e r 1 i n g (1937) ging na in hoeverre een ingreep aan het autonome zenuwstelsel een experimenteel opgewekte allergische appendicitis be�nvloedt. Door het toedienen van sterielenbsp;antigenen in de perifolliculaire lymphsinus van de appendixnbsp;van gesensibiliseerde konijnen wist hij een appendicitis op tenbsp;wekken. Door uitschakeling van vasoconstrictoren meent hijnbsp;aan te kunnen tonen, dat deze appendicitis tengevolge van denbsp;hierdoor opgewekte motiliteits-, secretie- en resorptiestoornissennbsp;veel vlugger verloopt. Tevens wist hij door een ingreep aannbsp;het autonome zenuwstelsel een appendicitis op te wekken,nbsp;waar ze normaal bij bestaande specifieke overgevoeligheidnbsp;en aanwezigheid van antigenen in het darmlumen niet ontstaat.nbsp;Als een uitschakeling van vasoconstrictoren en kunstmatigenbsp;prikkeling van de dilatatoren in bepaalde omstandigheden eennbsp;allergische ontsteking kan opwekken, dan is, zo zegt Kaiser-1 i n g, met grote waarschijnlijkheid aan te nemen, dat ooknbsp;functionele stoornissen in het vegetatieve zenuwstelsel op denbsp;basis van circulatie-, � motiliteits-, resorptie- en secretiestoor-nissen voor het optreden van allergische beschadigingen verantwoordelijk zyn.

In verschillende klinische ziektebeelden heeft men verder parti�le en locale afwijkingen in het gedrag van het peripherenbsp;zenuwnetwerk menen te kunnen onderkennen, o.a. bij asthma.

De gedachtengang van T i n e 1 is hierbij dan, dat waarschijnlijk onder invloed van endogene of exogene toxische producten zich de meeste spontane stoornissen in het vegetatieve evenwicht ontwikkelen, stoornissen welke totaal, partieel of locaalnbsp;zijn, al naar gelang van fixatie aan superieure, axiale, gang-lionaire maar vooral ook aan periphere centra.

Zo wordt ook bij de pathogenese van het ulcus ventriculi van de mens gedacht aan een disharmonie van het vegetatievenbsp;systeem en wordt dit lijden als een allergische ziekte beschouwd.

S t � h r (1932�1941) onderzocht de innervatie van de maagwand en vond o,a. dat hier allerfijnste zenuwelementen tot een fijnmazig netwerk verweven zijn, dat waarschijnlijk cel voornbsp;cel omhult of met fijnste uitlopers in het plasma van alle weef-selcellen van de maag voorkomt. Hij onderzocht tevens meerdere maagulcera en vond hierbij degeneratieve veranderingennbsp;aan ganglioncellen en nerveus syncytium. Toch durft hij denbsp;vraag of het ulcus de degeneraties van het zenuwapparaat tennbsp;gevolge heeft, of omgekeerd als gevolg van het primair veranderde zenuwstelsel is te beschouwen, niet uit het histologischnbsp;beeld te beantwoorden, ook al acht hij dit laatste wel waarschijnlijk.

In hoofdstuk III wordt beschreven, dat het autonome zenuwstelsel in de hartkleppen van het rund een grote uitbreiding vertoont.

Opgemerkt werd, dat het zenuwnetwerk, hetwelk ter plaatse bestaat uit een netwerk van interstiti�le cellen, vooral suben-dotheliaal een bijzondere dichtheid bereikt en dat een innigenbsp;en uitgebreide samenhang met subendotheliaal weefsel en metnbsp;endotheelcellen werd geconstateerd.

Bovendien werd in hoofdstuk IV waarschijnlijk gemaakt, dat processen aan de hartkleppen, die vooral subendotheliaal ennbsp;endotheliaal duidelijk tot uiting kwamen en morpho�ogischnbsp;overeenstemden met de door verschillende onderzoekers opgewekte endocardreacties, alls voorstadia der bacteri�le endocarditis mochten worden aangemerkt terwijl het tevens aan-

nemelijk werd gemaakt, dat zich hierbij veranderingen aan het periphere zenuwnet afspeelden.

Als men nu verder bedenkt, dat deze processen het gemakkelijkst tot uiting komen in die omstandigheden, waarbij een verhoogde labiliteit van het meer centrale deel van het autonome zenuwstelsel aannemelijk is, waardoor de receptiviteitnbsp;van het periphere netwerk is verhoogd en in deze gevallen hetnbsp;A r t h u s�se phenomeen in het algemeen positief verloopt, dannbsp;komt m.i. duidelijk tot uiting, dat bij de genese dezer processennbsp;en dus tenslotte ook bij die der bacteri�le endocarditis, hetnbsp;autonome zenuwstelsel minstens zoveel recht heeft in het centrum der belangstelling te worden geplaatst als het z.g. actievenbsp;mesenchym.

Ongetwijfeld komen bij de endocardreacties in het histolo-gisch preparaat de veranderingen aan het mesenchym steeds duidelijk op de voorgrond, maar men zal toch steeds moetennbsp;bedenken, dat het klepweefsel ook reageert door factoren, dienbsp;in het histologisch preparaat niet tot uitdrukking kunnen worden gebracht.

Als men zich dit steeds bewust is, dan zal men in plaats van aan het actieve mesenchym een primaire rol bij de totstandkoming der bacteri�le endocarditis toe te kennen, vaak slechtsnbsp;in staat zijn deze endocarditis als gevolg van een samenspelnbsp;van krachten te zien, zoals b.v. van hormonen, van stofwisse-lingsproducten � o.a. die, welke bij eiwitverval ontstaan �,nbsp;autonoom zenuwstelsel en actief mesenchym en tenslotte ooknbsp;bacteri�n.

Vaak zal het dan ook zo zyn, dat men gedachtig aan de innige morphologische en functionele samenhang der verschillende componenten, de klepreacties zal moeten beschouwen alsnbsp;uiteindelijk resultaat van een proces, waarin oorzaak en gevolgnbsp;niet te onderkennen zijn.

Daarnaast echter zijn zeker gevallen aan te wijzen, waarbij de rol van het mesenchym secundair lijkt ten opzichte van dienbsp;van het autonome zenuwstelsel. Natuurlijk zal men bij de beoordeling van de functies van het bindweefsel altijd rekeningnbsp;moeten houden met het feit, dat dit bindweefsel in de verschil-

lende lichaamsgebieden meer of minder onder de invloed van dit autonome zenuwstelsel staat.

Voor het R.E.S., waartoe tenslotte ook de bindweefselhistio-cyten van het klepweefsel gerekend moeten worden, is deze invloed echter zeer belangrijk. Herhaaldelijk is door verschillende onderzoekers de nauwe samenhang tussen het autonomenbsp;zenuwstelsel en het R.E.S. in het histologisch preparaat aangetoond en is tijdens dit onderzoek gewezen op deze samenhangnbsp;in bepaalde klepgebieden, welke hier vaak gelijkt op een geleidelijke overgang van innerverend in te innerveren plasma.

In dit verband kan tevens verwezen worden naar de proeven van Goldzieher, die bij vitale kleuring of bij �Speicherung�nbsp;van ijzer en cholesterine, tegelijkertijd pituitrine, insuline,nbsp;thyroidine of adrenaline toediende en hierbij waarnam, hoe hetnbsp;ene hormoon remmend, het andere bevorderend werkte tennbsp;opzichte van het opnemen van bepaalde stoffen (zie S c h u 11 z enbsp;(1933)). Zo w'erkten b.v. thyroidine en pituitrine bevorderendnbsp;op het opnemen van ijzer, insuline en adrenaline daarentegennbsp;remmend.

Ook Haendel en Malet (1929) onderzochten de opname-bereidheid van het R.E.S. tegenover O.I.-inkt, o.a. onder invloed van verschillende hormonen en ionenwerkingen. Zij kwamennbsp;tot de conclusie, dat adrenaline 15 minuten voor inspuitingnbsp;van O.I.-inkt een verminderde, hypophysine en insuline eennbsp;verhoogde �Speicherung� gaven. Ook het Ca-K antagonismenbsp;was zeer duidelijk.

Algemeen aanvaard wordt, dat al deze stoffen de functies van het R.E.S. be�nvloeden via het autonome zenuwstelsel.

Het autonome zenuwstelsel is in zijn functies afhankelijk vooral van hormonen. Sommige van deze hormonen zoals adrenaline en acetylcholine werken niet alleen op het autonomenbsp;zenuwstelsel maar het blijkt zelfs dat dit zenuwstelsel werktnbsp;door deze hormonen.

Vooral in die gevallen, waar de voor een bacteri�le endocarditis zo sterk predisponerende endocardreacties zich ontwikkelen na parenterale toediening van stoffen waarvan aan te nemen is, dat deze in de eerste plaats werken op de peripherenbsp;zenuwuiteinden, zoals b.v. het histamine, verdient dan ook de

zienswijze, dat het autonome zenuwstelsel ten opzichte van het mesenchym een primaire rol vervult bij de genese dezernbsp;processen, verre de voorkeur boven de gedachte, dat het actiefnbsp;mesenchym uit eigen kracht voor deze reacties verantwoordelijk te stellen is.

Een zelfde gedachtengang is ook bij de door N e d z e 1 (1936 �1937) verrichte waarnemingen op zijn plaats.

Nedzel wist door pitressine-injecties, een stof, die door hem als een vaso-actief hormoon w'ordt aangeduid, bij hondennbsp;endocardveranderingen op te wekken, welke geleken op de beginstadia der bacteri�le endocarditis.

Palissadestelling van het endotheel, subendotheliaal oedeem, vaak begeleid door bloedinkjes in het klep weefsel, waren denbsp;voornaamste veranderingen. Na pitressine-injecties en volgendenbsp;bacteriaemi�n ontwikkelde zich regelmatig een bacteri�lenbsp;endocarditis.

Voor ons verschijnt juist deze hormonenwerking in zoo�n bijzonder duidelijk licht door de gedachte, dat de hormonen,nbsp;die op het ter plaatse aanwezige zenuwnetwerk inwerken, tengevolge van het innig contact van zenuwnetwerk en mesenchym, dit mesenchym middellijk zullen be�nvloeden.

Ten slotte dient nog een enkele opmerking te worden gemaakt. In het voorgaande werd geen gewag gemaakt van mechanische voorwaarden, die bij het ontstaan van een bacteri�le endocarditis zeker ook een bepaalde rol zullen spelen, zoalsnbsp;b.v. de rekking van de klep, de druk der kleppen tegen elkaarnbsp;en mechanische verhoudingen der circulatie.

Evenals de bacteri�le factor slechts aard en type der reactie schijnt te bepalen, zo moet volgens velen de mechanische factornbsp;slechts doorslaggevend worden geacht voor de plaats waar denbsp;endocarditis zich zal ontwikkelen bij bepaalde praedispositie,nbsp;dus b.v. meer links dan rechts, meer aan de boezemzijde dernbsp;atrio-ventriculaire kleppen dan aan de kamerzijde (zie ooknbsp;Allen (1939)).

In feite werd in het bovenstaande slechts getracht een verklaring te vinden voor de veranderde reactiebereidheid der klep, waarvan de bacteri�le endocarditis zo vaak de microscopisch zichtbare uitdrukking is.

In het voorgaande onderzoek werd getracht een meer bevredigend inzicht te verkrijgen in de genese der bacteri�le endocarditis.

Hierbij is uitvoerig aandacht besteed aan het weefsel der normale hartklep, omdat in het verleden van meer dan ��nnbsp;zijde de ontwikkeling dezer endocarditis in verband is gebrachtnbsp;met de bijzondere aard van dit klepweefsel.

Als materiaal van onderzoek dienden hartkleppen van het rund. Het histologisch onderzoek der normale kleppen van hetnbsp;rund leidde tot de volgende conclusies:nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;i

1. nbsp;nbsp;nbsp;De atrio-ventriculaire klep toont een laagsgewijze bouw.nbsp;Van de boezem- naar de kamerzijde kan men in een belangrijk deel der klep reeds bij zwakke vergroting onderscheiden ; een fibro-elastisch-musculeuze laag, een losse bindweefsel-laag en een laag, welke bestaat uit zware collagene vezelbundelsnbsp;en weinig kernen bevat. Naar de vrije kleprand gaan deze lagennbsp;geleidelijk over in een celrijk dunvezelig weefsel. Vlak ondernbsp;het enkelvoudige endotheel, dat de klep alzijdig bekleedt, bevindt zich over een belangrijk deel der klep een uiterst dunnbsp;weefsellaagje, dat door zijn ijlvezelige structuur sterk aan hetnbsp;in het periphere deel der klep gelegen weefsel herinnert. Aannbsp;de kamerzijde is dit weefsel door een dunne elastische laag vannbsp;de lamina fibrosa gescheiden.

2. nbsp;nbsp;nbsp;Het weefsel der semilunaire klep is in verschillendenbsp;lagen te verdelen. Bij zwakke vergroting onderscheidt men vannbsp;de ventriculaire vlakte naar de zijde der sinus een fibro-elastisch-musculeuze laag, een losse bindweefsellaag en een uitnbsp;zware collagene vezelbundels bestaand weefsel, dat bijna acel-lulair is. Naar de vrije rand der klep gaan deze lagen, vooralnbsp;in het meer centrale deel voor een belangrijk gedeelte over innbsp;een celrijk weefsel, dat tevens zeer dunne vezeltjes bevat. Ditnbsp;weefsel vormt het hoofdbestanddeel van de nodulus Arantii.nbsp;Onder het enkelvoudige endotheel, dat de klep alzijdig bekleedt.

bevindt zich een dun subendotheliaal weefsellaagje, dat zich kenmerkt door een fijne structuur en hierdoor sterk aan hetnbsp;celrijke in het periphere deel van de klep gelegen weefsel herinnert. Aan de sinuszijde is dit weefsel door een dunne elastische laag van de zware collagene vezelbundellaag gescheiden.

De vertakking van de bloedvaten in de atrio-ventriculaire kleppen is gekenmerkt door dichte capillairnetwerken aan denbsp;basis der klep en op de aanhechtingsplaatsen der chordae ten-dineae, die onderling door wijdere vaten verbonden zijn.

Het is aannemelijk gemaakt, dat er in vele gevallen een communicatie bestaat tussen de coronairvaten der hartkleppennbsp;en het hartlumen. Hierdoor kan de vascularisatie der kleppen,nbsp;waarin sommigen een vaste anatomische basis zj�n voor eennbsp;klepinfectie door coronair-embolie, even goed als een argumentnbsp;voor een infectie van het hart uit worden aangevoerd.

De vascularisatie der semilunaire kleppen is slechts kort besproken. De pulmonale kleppen zijn sterker gevasculariseerdnbsp;dan de aortakleppen.

In hoofdstuk III is ter inleiding van een onderzoek naar de uitbreiding van het autonome zenuwstelsel in het weefsel vannbsp;de klep eerst een kort overzicht gegeven van de voorstellingen,nbsp;die men t�genwoordig huldigt omtrent de bouw en uitbreidingnbsp;van het autonome zenuwstelsel aan zijn Peripherie.

Als methode van onderzoek is de vitale methyleenblauw-kleuring gekozen, waarbij in hoofdzaak gebruik gemaakt is van de door Schabadasch ontwikkelde principes.

Een nauwkeurige werkwijze met behulp waarvan het autonome zenuwstelsel in de hartklep aangetoond kon worden, is aangegeven.

De uitbreiding van het autonome zenuwstelsel in de hartkleppen is veel sterker dan men op grond van vroegere publicaties mocht verwachten.

In de meer inwendige weefsellagen breidt het zich uit in de vorm van betrekkelijk zware vezelbundels, die onderling eennbsp;vfechtwerk vormen. Deze vezelbundels lossen zich langzamer-

hand tijdens hun loop naar de Peripherie in dunnere op. Zij anastomoseren onderling en vormen zo vrij oppervlakkig gelegen netwerken, waarin kernen vaak op de knooppunten gelegen zijn. Deze netwerken zijn identiek met de netwerkennbsp;van interstiti�le cellen, zoals ze voor het eerst door C a j a 1nbsp;beschreven zijn.

In het bijzonder is er de aandacht op gevestigd, dat het autonome zenuwstelsel subendotheliaal sterker uitgebreid isnbsp;dan in de meer inwendige lagen van de klep.

Het veelvuldig voorkomen van fijne zenuwnetwerkjes van interstiti�le cellen in het subendotheel wijst op een sterkenbsp;innervatie van dit gebied, waardoor de eigenschappen van ditnbsp;weefsel mede zullen worden bepaald.

De verhouding van het autonome zenuwstelsel ten opzichte van de subendotheliaal gelegen cellen en de endotheelcellen isnbsp;nader onderzocht. Het blijkt, dat hier ter plaatse een innig ennbsp;uitgebreid contact bestaat tussen deze elementen en het zenuwweefsel.

Met betrekking tot het subendotheel krijgt men meermalen zelfs de indruk, dat hier een geleidelijke overgang plaats heeftnbsp;van innerverend in te innerveren plasma, d.w.z. een geleidelijkenbsp;overgang van zenuwcel in bindweefselcel, welke laatste zichnbsp;in het bijzonder kenmerkt door zijn sterk phagocytaire eigenschappen.

In hoofdstuk IV is getracht in materiaal afkomstig van 15 runderen, die aan een bacteri�le endocarditis hadden geleden,nbsp;die beelden aan te tonen, die bij kleine proefdieren en de mensnbsp;als de begin- of de voorstadia dezer endocarditis zijn beschreven. Dit gelukte in vele gevallen.

Duidelijk werd steeds hierbij waargenomen, dat de primaire veranderingen van alteratieve aard endotheliaal of subendotheliaal gelegen waren. Aan een drietal voorbeelden is ditnbsp;nader toegelicht.

Het is aannemelijk gemaakt, dat met deze veranderingen aan endotheel en subendotheel gepaard zich ook aan het locaalnbsp;aanwezige zenuwweefsel veranderingen zullen voordoen, waar-

door de functietoestand van dit zenuwweefsel zal zijn be�nvloed. Waarnemingen verricht aan met lithion-karmijn intraveneus ge�njicieerde konijnen geven belangrijke steun aan deze veronderstelling.

Er is vastgesteld, dat uit het histologisch preparaat moeilijk het primaire belang van het locaal aanwezige zenuwweefselnbsp;voor de ontwikkeling der bacteri�le endocarditis af te lezen is.

Ten slotte is een overzicht gegeven van enkele opvattingen die in de verschillende tijden met betrekking tot de genese dernbsp;bacteri�le endocarditis op de voorgrond zijn getreden.

Uitvoerig is stilgestaan bij de redenen, die er toe hebben geleid, dat het z.g. actieve mesenchym in dit opzicht in denbsp;hedendaagse literatuur een bijna overheersende plaats inneemt.

Hiertegenover wordt de zienswijze verdedigd, dat het autonome zenuwstelsel, hetwelk tot heden in dit opzicht nooit in het geding werd gebracht, minstens evenveel recht heeft innbsp;het centrum der belangstelling te worden geplaatst, als ditnbsp;actieve mesenchym en dat de veronderstelling, dat het autonome zenuwstelsel in de genese der bacteri�le endocarditis tennbsp;opzichte van het actieve mesenchym een primaire rol vervultnbsp;in vele gevallen zelfs de voorkeur zal verdienen.

Mijns inziens zou in deze laatste gedachtengang een vruchtbare werkhypothese kunnen schuilen voor onderzoekingen betreffende de prophylaxe en therapie dr bacteri�le endocarditis.

Ackerknecht, E. 1923. Vergleichendes �ber die Lokalisation der Segelklappenveranderungen im Herzen unserer Haustiere.nbsp;Arch. Path. (Virchow), Bd. 240, S. 87.

Akkeringa, L. J. 1929. Die Lage der Neurofibrillen am peripheren Ende der Nervenbahn. Z s. f. mikr. anat. Forschg., Bd. 19, S.nbsp;183�270.

Allen, A. C. 1939. Mechanism of Localisation of Vegetations of Bacterial Endocarditis. Arch, of Path., Vol. 27, Nr. 3.

Bauer, K. 1929. Beitrag zur Frage der Makrophagengenese im entz�ndeten Gewebe bei vitalgespeicherten Tieren. Zs. f. Zell-forschg. u. mikr. Anat., Bd. 9, H. 1, S. 155.

Bayne-Jones, S. 1917. The Bloodvessels of the Heart Valves. The Amer. Jl. of Anat., Vol. 21, p. 449.

Blahd, M., Frank, I., Saphir, 0. 1939. Experimental Endocarditis in Dogs. Arch, of Path., Vol. 27, p. 424.

Benninghoff, A. 1930. In Handb. d. mikr. Anat. des Menschen (v. M�llendorff), Bd. VI, Teil 1.

Boeke, J. 1933. Innervationsstudien III. Die Nervenversorgung des M. cilliaris und des M. sphincter iridis bei Saugern und V�geln.nbsp;Ein Beispiel plexiformer Innervation der Muskelfasern. Zs. f.nbsp;mikr. anat. Forschg., Bd. 33, H. 2, S. 233.

1933. Innervationsstudien IV. Die efferente Gefassinnervation und der sympathische Plexus im Bindegewebe. Idem, Bd. 33,nbsp;H. 2, S. 276.

1933. nbsp;nbsp;nbsp;Innervationsstudien V. Der sympathische Grundplexusnbsp;und seine Beziehungen zu den quergestreiften Muskelfasern undnbsp;zu den Herzmuskelfasern. Idem, Bd. 34, H. 3, S. 330.

1934. nbsp;nbsp;nbsp;Inneiwationsstudien VI. Der sympathische Grundplexusnbsp;in seinen Beziehungen zu den Driisen. Idem, Bd. 35, H. 4, S. 551.nbsp;1942. The Problem of the Interstitial Cells in the Nervous End-formation. Proc. Kon. Acad. Wetensch. Amsterdam, Vol.45, Nr.3.

Clawson, B. J. 1924. An Analysis of 220 Cases of Endocarditis. Arch, of Intern. Med., Vol. 33, p. 157.

Coen, E. 1886. Ueber die Blutgefasse der Herzklappen. Arch. f. mikr. Anat., Bd. 27, S. 397.

Dietrich, A. 1925. Die Reactionsfahigkeit des K�rpers bei septischen Erkrankungen in ihren pathologisch-anatomischen Ausserungen.nbsp;Verhandl. der d. Gesells. fiir innere Med.

1928. Endocarditis und Allgemeininfection. Miinch. Med. Ws. Jg. 75, Nr. 31, S. 1329.

1931. Wesen und Bedingungen der Thrombose und Embolie. Klin. Ws., Jg. 10, S. 54.

1941. Reaktive Thrombose im Tierversuch. Arch. Path. (Virchow), Bd. 307, S. 281.

Dietrich, A. und Schroder, K. 1930. Abstimmung des Gefassendothels als Grundlage der Thrombenbildung. Arch. Path. (Virchow),nbsp;Bd. 274, S. 425.

Dogiel, A. S. 1898. Die sensiblen Nervenendigungen im Herzen und in den Blutgefassen der Saugetiere. Arch. f. mikr. Anat.nbsp;und Entw. Gesch. Bd. 52, S. 44.

V. Esveld, L. W. 1928. �ber die nerv�sen Elemente in der Darm-wand. Zs. mikr. anat. Forschg., Bd. 15, H. 1/2, S. 1.

Fahr, Th. 1906. Uber die sogenannten Klappenhamatome am Herzen der Neugeborenen. Arch. Path. (Virchow), Bd. 184, S. 274. Freifeld, H. 1928. Vaccination und Endocarditis. Klin. Ws., Jg. 7,nbsp;Nr. 35.

Gmseppe, G. 1935. Beitrag zur Kenntnis der sog. Blutcysten der Herzklappen bei den Haustieren. Vet. Jahr. Ber., Bd. 59, 1936nbsp;(uit Nuovo Ercolani 40, 1935).

Glahn, W. von. Pappenheimer, A. M. 1935. Relationship between Rheumatic and Subacute Bacterial Endocarditis. Arch, of Int.nbsp;Med., Vol. 55, Nr. 2.

Grant, R. T., Wood, J. E., Jones, T. D. 1927. Heart Valve Irregularities in Relation to Subacute Bacterial Endocarditis. Heart, Vol. 14, p. 247.

Gross, L., Kugel, M. H. 1931. Topographic Anatomy and Histology of the Valves in the Human Heart. The Amer. Jl. of Path.,nbsp;Vol. 7, p. 445.

Gr-oss, L., Friedberg, C. K. 1936. Lesions of the Cardiac Valves in Rheumatic Fever. The Amer. Jl. of Path., Vol. 12, p. 855.

1937. The Role played by Rheumatic Fever in the Implantation of Bacterial Endocarditis. The Amer. Jl. of Path., Vol. 13, p. 769.

Haendel, M., Malet, Juan. 1929. Die Pharmacologie des reticulo-endothelialen Systems. D. med. Ws., Bd. 55, S. 617.

Henlein, H. 1936. Chronische Histaminvergiftung und Entz�ndung. Arch. Path. (Virchow), Bd. 296, S. 448.

Jchtermann, 1. 1933. �ber die vitale Farbstoffspeicherung in den Herzwandungen. Zs. f. Zellforsch. und mikr. Anat., Bd. 18, S. 131.

Joseph, L. 1858. �ber die Ringe und Klappen des menschlichen Herzens. Arch. Path. (Virchow), Bd. 13, S. 244.

Kaiserling, H. 1937. Untersuchungen zur Frage der Beziehungen des Nervensystems zur allergisch-hyperergischen Entz�ndung.nbsp;Arch. Path. (Virchow), Bd. 299, S. 253.

Kerr, W. J., Mettier, S. R., Me Calla, R. L. 1928. The Capillary Circulation of the Heart Valves in Relation to Rheumatic Fever.nbsp;Transact, of the Ass. of Amer. Physic., Vol. 43, p. 213.

Kerr, W. J., Mettier, S. R. 1926. The Circulation of the Heart-valves. The Amer. Heart Jl., Vol. 1, p. 96.

Kinsella, R. A., Muether, R. 0. 1938. Experimental Streptococcic Endocarditis. Arch, of Int. Med., Vol. 62, p. 247.

Kinsella, R. A., Sherburne, C. C. 1923. Experimental Production of Streptococcic Endocarditis. Jl. of the Amer. Med. Ass. p. 1643.

Klinge, F. 1927. Untersuchungen �ber die Beeinflussbarkeit der lokalen Serum�berempfindlichkeit durch Eingriffe am aktivennbsp;Mesenchym. Teil 1. Krankh. Forschg., Bd. 50, S. 308.

Klinge, F., Vaubel, E. 1931. Das Gewebsbild des fieberhaften Rheu-matismus. �Die Gefasse beim Rheumatismus, insbesondere die Aortitis rheumatica� (mit Betrachtung zur Aetiologie des fieberhaften Rheumatismus vom pathologisch-anatomischen Stand-punkt). Arch. Path. (Virchow), Bd. 281, S. 701.

Langer, L. von. 1887. �ber die Blutgefasse in den Herzklappen bei Endocarditis valvularis. Arch. Path. (Virchow), Bd. 109, S. 465.

Langhans, Th. 1886. Beitrage zur normalen u. path. Anatomie der Arterien. Arch. Path. (Virchow), Bd. 36, S. 187.

Lasowsky, J. M., Kogan, M. M. 1934. Die Beteiligung des Nerven-systems an allergischen Prozessen. Morphologische Veranderung an den Nervenfasern bei normalen und hyperergiscken Ent-z�ndung der Skeletmusculatur. Arch. Path. (Virchow), Bd. 292,nbsp;S. 428.

Leeuwe, H. 1937. Over de interstiti�le cel (Cajal). Een onderzoek van de periphere sympathicus met behulp van de vitale methy-leenblauwkleuring. Diss. Utrecht.

Luschka, H. 1851. Das Endocardium und die Endocarditis. Arch. Path. (Virchow), Bd. 3, S. 171.

Meinhardt, H. 1908. �ber die Entstehung der Herzklappenhaema-tomen bei Neugeborenen. Arch. Path. (Virchow), Bd. 192, S. 521.

Meyling, H. A. 1938. Bau und Innervation von Glomus caroticum und Sinus caroticus. Acta. Neerl. Morph., Vol. 1, No. 3.

Michailow, S. 1912. Innervation des Herzens im Lichte der neuesten Forschungen.. Zs. f. wiss. Zool., Bd. 99, S. 539.

Monckeberg, J. G. 1904. Der normale histologische Bau und die Sklerose der Aortenklappen. Arch. Path. (Virchow), Bd. 176,nbsp;S. 472.

Nedzel, A. J. 1936. The Pressor Episode and its Relation to Experimental Endocarditis in Dogs. Arch, of Path., Vol. 22, p. 724. 1937. The Histopathology of Experimental produced Endocarditis. Amer. Jl. of Path., Vol. 13, p. 627.

Nieberle, K., Cohrs, P. 1925. Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie der Haustiere. Gustav Fischer, Jena.

Nussbaum, A. 1912. Uber das Gefassystem des Herzens. Arch. f. mikr. Anat., Bd. 80, S. 450.

Okamura, Ch. 1929. �ber die Ganglionzellen in der Herzwand. Zs. f. Anat. u. Entw. Gesch., Bd. 89, S. 344.

Pfuhl, W. 1929. Die Histiocyten der Herzklappen, ihre Form und ihr Verhalten gegen Vitalfarbstoffen und verschiedene Reiz-stoffe. Zs. f. mikr. anat. Forschg., Bd. 17, S. 1.

Rosenow, E. C. 1912. Experimental Infectious Endocarditis. The Jl. of Infect. Diseases, Vol. 11, p. 210.

R�ssle, R. 1933. Zum Formenkreis der Rheumatischen Gewebsver-anderungen. Arch. Path. (Virchow), Bd. 288, S. 780.

Schabadasch, A. 1934. Neue intramurale Nervengeflechte der Ham-blase und des Harnleiters. Zs. f. Zellforschg. u. mikr. Anat., Bd. 21, S. 657.

1935. Theorethische und Experimentelle Studi�n zur Methylen-blaufarbung des Nervengewebes. Staatsverlag Gorky.

Schoniagel, H. 1936. Endocarditis. Tijdschr. v. Diergeneesk., Deel 63, Afl. 2 en 3.

Schidtze, W. H. 1933. De algemeene functies van het bindweefsel en niet-specifieke therapie. Tijdschr. v. Diergeneesk., Deel 60,nbsp;Afl. 3.

Schultz, A. 1922. �ber die Chromotropie des Gefassbindegewebe? in ihren physiologischen und pathologischen Bedeutung, insnbsp;besondere ihre Beziehungen zur Arteriosklerose. Arch. Path.nbsp;(Virchow), Bd. 329, S. 415.

Semsroth, K., Koch, R. 1929. Studies on the Pathogenesis of Bacterial Endocarditis. Arch, of Path., Vol. 8, p. 921.

1930. Studies on the Pathogenesis of Bacterial Endocarditis. Arch, of Path., Vol. 10, Nr. 6, p. 869.

Siegmund, H. 1923. Untersuchungen iiber Immunitiit und Ent-ziindung. Verhandl. der d. path. Gesellsch. Erganzungsheft zu Bd. 33, S. 114.

Silberberg, M. 1928. Das Verhalten des aleukocytaren und vital gespeicherten Korpers gegeniiber der septischen Allgemein-infektion als Beitrag zur Entz�ndungs- und Monocytenlehre.nbsp;Arch. Path. (Virchow), Bd. 267, S. 1928.

Smirnov), A. 1895. �ber die sensiblen Nervenendigungen im Herzen bei Amphibien und Saugetieren. Anat. Anz., Bd. 10, S. 737. Ssolowjef, A. 1923. �ber die Zwischensubstanz der Blutgefass-wand. Arch. Path. (Virchow), Bd. 241, S. 1.

1926. Experimentelle Untersuchungen �ber die chromotrope Substanz der Arterienwand. Arch. Path. (Virchow), Bd. 261,nbsp;S. 253.

Stohr Jr., Ph. 1932. Beobachtungen �ber die Nerven des mensch-lichen Magens und ihre Veranderungen beim Ulcus chronicum. Klin. Ws., Jg. 11, Nr. 29, S. 1214.

1934. Mikroscopische Beobachtungen am Nervenapparat des Magens beim Ulcus chronicum. Arch. Path. (Virchow), Bd. 292,nbsp;S. 595.

1941. Zusammenfassende Ergebnisse �ber die normale und pathol. Histologie der sympathischen Gariglion'zelle und der;nbsp;Endapparate im vegetativen Nervensystern. Srgebn. d. Anat. u.nbsp;Entw. Gesch., Bd. 33.

Teploff, J. 1925. Uber den Entwicklungsgang der vitalen Carmin-speicherung im Organismus. Zs. f. die gesamte exp. Med., Bd. 45, S. 548.

Tretjakpff, D. 1928. Das basophile Gallertgewebe. Zs. f. mikr. anat. Forschg., Bd. 12.

Wadsworth, A. B. 1919. A Study of the Endocardial Lesions de-velopping during Pneumococcus Infection in Horses. The Jl. of Med. Research., Vol. 39, Nr. 3, p. 279.

Wearn, J. T., Bronier, Zschiesche, L. J. 1936. The Incidence of Bloodvessels in Human Heart Valves. The Amer. Heart Jl., Vol.

Wearn, J. T., Moritz, A. R. 1937. The Incidence and Significance of Bloodvessels in Normal and Abnormal Heartvalves. Thenbsp;Amer. Heart Jl., p. 7.

Wegelin, C. 1909. Uber die Blutkn�tchen an den Herzklappen der Neugeborenen. Frankfurter. Zs. f. Path., Bd. 2, S. 411.

Windt, de, J. S. 1942. Bijdrage tot de kennis der vasa cordis minima. Diss. Amsterdam.

Winternitz, M. C., Thomas, R. M., Le Compte, P. M. 1938. The Biology of Arteriosclerosis. Department of Pathology Yalenbsp;University. Copyright by Charles C. Thomas.

Zinck, K. H. 1940. Pathologische Anatomie der Verbrennung, zu-gleich ein Beitrag zur Frage der Blutgewebeschranke und zur Morphologic der Eiweisszerfallsvergiftungen. Gustav Fischer,nbsp;Jena.

Afb. 1.

Tricuspidalisklep rund, van de kamerzijde af gezien, na injectie der coronairarteri�n en opheldering innbsp;ol. cedri ligni. Op de aanhechtingsplaatsen dernbsp;chordae capillairnetwerken, die onderling verbonden zijn.

:y^- ' ' *% ..

- gt;T

Het als A gemerkte deel uit afb. 1, van de boezemzijde af gezien, bij sterkere vergroting. Deze photo toont de buitengewone dichtheidnbsp;van het capillairnetwerk.

Het als B gemerkte deel van afb. 1, van de boezemzijde af gezien, bij sterkere vergroting.nbsp;Deze photo toont de sterke vascularisatie, dienbsp;aanwezig kan zijn in het middelste gedeelte,nbsp;waar zich geen chordae aan de klep hechten.nbsp;Het abrupt eindigen van vertakkingen bij Cnbsp;en D wijst op een onvolkomen injectie dernbsp;vaten met kleurstof.

Bicuspidalisklep rund,waarop macroscopisch in rijen gerangschikte korrelige verhevenheden zichtbaar waren. Bloedvatvormingnbsp;uitgaande van het aan de boezemzijdenbsp;gelegen endocard van de klep.

Gedeelte van een tricuspidalisklep van een rund van de boezemzijde af gezien na opheldering in ol. cedri ligni.

Bij A een bloedcyste, die met inkt gevuld en met een dichtmazig capillairnetwerk verbonden is.

Vlechtwerk van zenuwvezels in de middelste weefsellagen van een atrio-ventriculaire klep.nbsp;Vit. meth. bl. kleuring volgens Schabadasch.nbsp;Oc. Zeiss K 5, Obj. Winkel 2.

�X ^ i �*

Vrij oppervlakkig gelegen zenuwnetwerk met intersti-ti�le cellen. Vit. meth. bl. kleuring volgens Schabadasch. Oc. Zeiss K 10, Obj. Winkel 2.

-lt;

Enkele interstiti�le cellen met varieeuze fibrillen. Vit. meth. bl. kleuring volgens Schabadasch. Oc.nbsp;Zeiss K 10, Obj. Zeiss Apochr. H. I. 1.30.

Semilunaire klep rund Neurofibrillennetwerkjes in hetnbsp;plasma van een interstiti�le cel.

Vit. meth. bl. kleuring volgens Schabadasch. Oc. Zeiss K 10, Obj.nbsp;Zeiss Apochr. H. I. 1.30.

In het bovenste deel van het preparaat is de syncy-ti�le samenhang der interstiti�le cellen duidelijk. Door minder goed gelukte kleuring is deze samenhang in het onderste deel niet volkomen.

Een fraai beeld van een netwerk van interstiti�le cellen. Vit. meth. bl. kleuring volgens Schabadasch.nbsp;Oc. Zeiss K 10, Obj. Winkel 2.

Atrio-ventriculaire klep rund. Langhans�se cellen. Zenuwvezeltjes, waarvannbsp;de neurofibrillen in innig contact met dezenbsp;cellen treden. Een zenuwvezeltje, dat in denbsp;onderste cel indringt, doet zich als het warenbsp;voor als een uitloper van de cel. In de bovenste cellen liggen in de omgeving van de kernnbsp;fijne fibrillennetjes.

Interstiti�le cellen, waarvan de uitlopers in zeer nauw contact met de endotheelkernen staan. De kernen der endotheelcellen zijn meernbsp;rond en flauwtjes gekleurd. Enkele vezeltjes naderen de kernen zeernbsp;dicht en vormen ter plaatse een varicositeit. E.K. = Endotheelkernen.nbsp;Vit. meth. hl. kleuring volgens Schabadasch.

,/ �-' I

Aortaklep rund. Dwarse doorsnede. Het endotheel aan de kamerzijdenbsp;toont 'gedeeltelijk palissadestel-ling (1) en is plaatselijk geheelnbsp;verdwenen (2). In de verbredenbsp;subendotheliale laag onregelmatignbsp;gevormde,, grotere, meer bleek (a)nbsp;en kleinere, donker gekleurdenbsp;kernen (b).

Kleuring: Weigert�se haematoxy-line�van Gieson. Oc. Zeiss K 5, Obj. Zeiss 40.

Pulmona�sklep rund. Dwarse doorsnede. Subendotheel gedeeltelijk structuurloos.nbsp;Bij a endotheelcellen, die zich loodrecht opnbsp;het oppervlak richten. Vage begrenzing vannbsp;endotheel tegen lumen (b). Bacteri�n innbsp;de oppervlakkige lagen van de klep.nbsp;Kleuring: Weigert�se haematoxyline�vannbsp;Gieson. Oc. Zeiss K 10, Obj. Zeiss 40.

Vlak onder het endotheel een groepje rode bloedlichaampjes. Aan het oppervlak van de klep hecht zich een fijnvezelige massa, die een bloedlichaampje en enkelenbsp;coccen bevat.

Sterk verbrede, oedemateuze, subendotheliale laag. Endotheelcellen zijn vervallen. Vlak onder het endotheel vrij grote kernrijkdom.nbsp;a = necrotisch weefselpropje.

Kleuring: Weigert�se haematoxyline�^van Gieson. Oc. Zeiss K 10; Obj. Apochrom. 4 mm.

Gedeelte endocard konijn, dat op 3 achtereenvolgende dagen 5 cc 5% lith. karm. i.v. was toegediend.

STELLINGEN

De ruimten van E b e r t h en B e 1 a j e f f, die de Purkinje-vezelen in het hart zouden begeleiden, zijn geen gepraefor-meerde ruimten.

In het ziektebeeld van de z.g. fibrineuze polyserositis en polyarthritis der biggen spelen in vele gevallen haemophielenbsp;bacteri�n een belangrijke aetiologische rol.

III

Bij het zoeken naar een bevredigende behandeling van de functionele stoornis van het digestieapparaat bij het konijn,nbsp;welke veelal met atonie en overmatige gasvorming gepaardnbsp;gaat, zij de aandacht gericht op enkele behandelingsmethoden,nbsp;die bij de paralytische ileus van de mens een belangrijke plaatsnbsp;innemen.

Als bij het onderzoek na de dood op paratuberculose bij het rund de gebruikelijke methoden een negatief resultaat hebbennbsp;opgeleverd, moet dit met een histologisch onderzoek van verschillende delen der digestietractus worden aangevuld.

Overheidsmaatregelen inzake de handel in voor de veestapel giftige plantenontsmettingsmiddelen zijn dringend gewenst.

In nood gedode of gestorven varkens mogen niet �worden afgeslacht alvorens deze dieren op meer doeltreffende wijze dan door microscopisch onderzoek van het periphere bloed op denbsp;aanwezigheid van een miltvuurinfectie zijn onderzocht.

Ter voorkoming van het gevaar van voedselvergiftiging door eendeneieren dienen deze voor direct gebruik, gedurende tennbsp;minste 10 minuten te worden gekookt.

* nbsp;nbsp;nbsp;', 4

f 1: '''

J ^ Oi

- '.

H:::lt;