X -

CHONDRODERMATITIS NODULARIS CHRONICA HELICIS

L,

CHONDRODERMATITIS NODULARIS CHRONICA HELICIS

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DENnbsp;RECTOR MAGNIFICUS L. VAN VUUREN, HOOG-LEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN ENnbsp;WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DENnbsp;SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TEnbsp;VERDEDIGEN OP DINSDAG 2 MAART 1943. DESnbsp;NAMIDDAGS TE VIER UUR,

DOOR

MARINUS EGBERTUS WESTERHOF

GEBOREN TE MEPPEL.

drukkerij en UITGEVERSZAAK B. TEN BRINK - MEPPEL — 1943

sjQpriQ u/iiu upy

Het verschijnen van dit proefschrift geeft mij gelegenheid U, Hoogleraren en overige Docenten van de Geneeskundige en Philo-sophische Faculteiten van de Groningse Universiteit te dankennbsp;voor het van U genoten onderwijs.

Vooral U, Hooggeleerde Vos, ben ik zeer erkentelijk voor de maanden gedurende welke ik in uw laboratorium werkzaam mochtnbsp;zijn.

Hooggeleerde Van Leeuwen, Hooggeachte Promotor, U ben ik ten zeerste dankbaar voor de gelegenheid, om mij aan Uw clinieknbsp;te kunnen bekwamen in de kennis van de huid- en geslachtsziektennbsp;en voor Uw leiding bij de vervaardiging van dit proefschrift.

Hooggeleerde Laméris, Uw medewerking bij het verkrijgen van het nodige materiaal voor het onderzoek van de arterio-veneusenbsp;anastomosen, heb ik zeer op prijs gesteld.

Ook aan U, Hooggeleerde Van Nieuwenhuijse, ben ik daarvoor dank verschuldigd.

Hooggeleerde Van den Broek, U dank ik voor de gelegenheid om de anatomie van de oorschelp nader te kunnen bestuderen.

Zeergeleerde Zoon, U ben ik dankbaar voor het verschaffen van verschillende preparaten en voor hetgeen ik in deze jaren van Unbsp;mocht leren.

Aan de assistenten van de verschillende clinieken en laboratoria en aan de vele collega’s, die mij behulpzaam waren bij het verkrijgennbsp;van de nodige preparaten, breng ik hierbij mijn dank. Een speciaalnbsp;woord van dank richt ik hierbij tot collega Tellier.

De heren Boin en Meijers dank ik ten zeerste voor hun hulp bij het vervaardigen van de histologische preparaten en de foto’s.

4

INHOUD.

Biz.

Inleiding ..................11

Literatuur over de chondrodermatitis nod. chron. helicis.

A. nbsp;nbsp;nbsp;Het clinische beeld............13

B. nbsp;nbsp;nbsp;Het histologische beeld...........16

C. nbsp;nbsp;nbsp;Aetiologie en pathogenese..........35

Histologie van de nbsp;nbsp;nbsp;eigennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;gevallen..........40

Het verloop van de bloedvaten in de oorschelp.....65

Overzicht van de nbsp;nbsp;nbsp;eigennbsp;nbsp;nbsp;nbsp;gevallen..........67

Conclusies..................68

Samenvatting.................72

Literatuurlijst.................75

INLEIDING.

Het doel van dit proefschrift is een onderzoek naar de oorzaak of de oorzaken van de chondrodermatitis nodularis chronica helicis.nbsp;Hiertoe gaven de verschillende conclusies, die door de vele onderzoekers uit het histologische beeld, van een dikwijls gering aantalnbsp;gevallen, afgeleid zijn, de aanleiding.

Een uitgebreid histologisch onderzoek vormt het voornaamste gedeelte. Daar de afwijking mogelijk in verband kon staan metnbsp;een pathologische verandering van een glomus neuro-vascularisnbsp;werd hiernaar in de eerste plaats gezocht. Er werden echter geennbsp;glomera in het oor op de plaats van de afwijking of in de buurtnbsp;hiervan gevonden, zodat in deze richting niet verder gezocht werd.

Al brengt ook dit proefschrift geen definitieve oplossing, zo hoop ik toch hiertoe door mijn onderzoek een bijdrage te hebben geleverd.

iar.^tr.c' quot;jb mm )i')OX»ijJTö lt;i jVaii^ïl-soir; lib fxhv is' :) j'G

- nbsp;nbsp;nbsp;Knalubfsn ?.iV': f. quot;ï rjboifaporf^ ;»b nsv Jtl3)JBnrvl ';fgt; b'-'

-I5bf;.‘ nbsp;nbsp;nbsp;' •nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;' quot;lOob ‘iib jb !-.¦gt; jLnxlÜfijaTSV sb 03/B!gt; soJtstH

lèJnsti Vjttf m «JUwjlib im nr.-.' bb»d nbsp;nbsp;nbsp;lib eiaiaos

. ynfbH.OB» ah ,otlt;s Ebbcfit. ,nïtlgvaft_,^^ tmamiftoov tgt;tl inriov Aaosiifbtm ' ^gr^oiaiil bmda^Jbj fr*3'nbsp;f*fnnbsp;nbsp;nbsp;nbsp;ftogt;( bnEïha'' o^i bisib- .. ¦nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;;’b4p-gt;wiF: -^h 'j- G ^allaabag

arfi^igobrfjsti flaa '

navg ¦jaJiiaa ': ?b73»i' ïS nbsp;nbsp;nbsp;-'in.-.fq •sJ*ï'‘3',' vb fll fiiri faiaw

:i .’ nbsp;nbsp;nbsp;• Jo gaii{fwgt;^« sb fifiv glftgtq ab qo loó Jad m Biamoig

biaw • ; nbsp;nbsp;nbsp;. o labiav tain gnUHah ifab ni Jstos .nabnuvag nsvit^d’

qooii 4ii gpi*?quot;'4C’ svaHintiab mag 5lh.'b*i90iq Itb doo JgJSbid iA •biaval^g aad'faff aJ agtT;bHd iiaa gt;IjKgt;373bfio ojitn vxtfa aoJiaid fbol tti

/J

Literatuur over de chondrodermatitis nodularis chronica helicis

A. HET CLINISCHE BEELD.

De naam chondrodermatitis nodularis chronica helicis is afkomstig van M. Winkler, die deze naam als ondertitel gebruikt in zijn artikel „Knötchenformige Erkrankungnbsp;am Helix”, waarin hij als eerste deze aandoening als eennbsp;afzonderlijk ziektebeeld beschrijft.

Volgens Winkler is dit een aandoening van de helix in de vorm van een maximaal tot kersepit groot knobbeltje,nbsp;dat meestal centraal met een korstje bedekt is. Hetnbsp;knobbeltje is gelegen op de bovenste kraakbeenrand vannbsp;de helix.

De consistentie is vrij vast, de rand is iets verheven en heeft dezelfde kleur als de omgevende normale huid ofnbsp;is iets bleker en doorschijnend.

Het korstje is moeilijk of gemakkelijk te verwijderen, hetgeen meestal met pijn en soms met een bloeding gepaard gaat. Er komt dan een klein ulcus te voorschijnnbsp;met een sereus-etterige afscheiding. De rand van hetnbsp;ulcus is min of meer ondermijnd. Soms ligt in de bodemnbsp;van het ulcus het kraakbeen bloot.

Het knobbeltje is niet te verschuiven ten opzichte van de onderlaag. Van tijd tot tijd treden er ontstekings-verschijnselen op. Het knobbeltje zwelt dan iets, wordtnbsp;roder en er ontstaat een geringe ettervorming.

Tijdens de ontsteking veroorzaakt de aandoening de patient de meeste last en wel voornamelijk doordat het

14

oor dan zeer drukgevoelig is en het liggen op het aangetaste oor de patient uit de slaap houdt.

Het is in dit stadium dat de patiënten een arts raadplegen.

Onafhankelijk van Winkler heeft ook O. H. Boerster deze aandoening als een apart ziektebeeld beschreven.nbsp;Zijn eerste artikel hierover was voor mij echter niet toegankelijk. In zijn tweede artikel blijkt zijn beschrijvingnbsp;van het clinische beeld een duidelijke overeenkomst te vertonen met die van Winkler.

Hij deelt verder mee dat de aandoening zich in enkele weken ontwikkelt en daarna onveranderd blijft bestaan,nbsp;tenzij er een secundaire infectie optreedt tengevolge vannbsp;het krabben. De grootte van het knobbeltje varieert vannbsp;3—10 mm, wat de middellijn betreft. Meestal echter blijftnbsp;deze afmeting beneden de 8 mm. De vorm is ovaal ofnbsp;rond. Centraal bestaat er een putje dat een schubje bevat.

De pijnlijkheid bij druk lijkt op die van een likdoorn en wordt ook wel aangegeven als stekend zoals bij eennbsp;prik met een naald, terwijl de pijn een enkele keer spontaan optreedt en dan soms wel een uur lang aanhoudt.

De aandoening is chronisch, slechts in een enkel geval wordt er een spontane genezing opgegeven. Een malignenbsp;ontaarding werd tot dusver nog niet waargenomen.

De afwijking komt meestal maar aan één oor voor, soms echter aan beide; in enkele gevallen werden er meerderenbsp;knobbeltjes aan één oor waargenomen (E. Meirowsky,nbsp;K. Halter) of er treden meerdere recidieven op in hetnbsp;litteken dat na de excisie van het oorspronkelijke knobbeltje ontstaat (A. C. Roxburgh). De knobbeltjes komennbsp;het meest voor bij mannen op een leeftijd welke varieertnbsp;van twintig tot over de tachtig jaar.

Bestaat het knobbeltje nog maar kort, dan heeft het een bleke of bleekgele kleur en een middellijn vannbsp;3'—'4 mm. Het is dan bewegelijk ten opzichte van het

kraakbeen. Het centrale schubje is reeds aanwezig evenals de pijnlijkheid. Soms is deze bij druk loodrechtnbsp;op het knobbeltje heviger, dan wanneer het van hetnbsp;kraakbeen afgelicht en op die manier aan de zijkanten gedrukt wordt. (L. Périn en S. Boulle).

De spontane en geprovoceerde pijn is individueel min of meer duidelijk aanwezig. Deze vermindert soms nadatnbsp;door het krabben het korstje, dat zich tijdens de ontsteking gevormd heeft, verwijderd wordt en het sereus-etterige vocht kan afvloeien.

Een langdurige ontsteking met littekenvorming heeft tengevolge dat het knobbeltje aan het kraakbeen gefixeerdnbsp;wordt.

Als localisatie wordt behalve de helix ook wel de anthelix aangegeven (J. H. F. Davies, E. Meirowsky, G.nbsp;A. Rost, H. Fox, J. V. Klauder e.a.).

Rost beschrijft een beginnende afwijking op de anthelix bij een non, zoals deze later ook door Klauder werdnbsp;waargenomen. Er ontwikkelde zich hier centraal eennbsp;ulcus, waardoor de overeenkomst met de chrondroder-matitis zeer groot werd.

Meirowsky deelt het volgende mee over een patiënte van 23 j. met afwijkingen aan beide oren. Zij had drienbsp;knobbeltjes welke op de typische plaats en zeven welkenbsp;op de anthelix gelegen waren. Alle bleken scherp begrensd te zijn tenopzichte van de omgeving, de epidermisnbsp;was er iets dunner en met fijne, vastzittende schubbennbsp;bedekt. Op het rechter oor was een knobbeltje veranderdnbsp;in een erwtgroot ulcus waarin het kraakbeen bloot lag.nbsp;Of dit ulcus behoorde bij een knobbeltje dat op de helixnbsp;óf anthelix gelegen was, wordt niet vermeld.

De localisatie op de anthelix komt nog al eens bij vrouwen voor en heeft dan vaak een ander clinisch beeld.nbsp;Klauder, die deze aandoening de laatste tijd nader onderzocht heeft, zegt dat men hem van de knobbeltjes op het

16

bovenste gedeelte van de helix moet onderscheiden, hoewel hij er mee accoord gaat, dat ook deze aandoening een pijnlijk knobbeltje aan het oor is.

Als oorzaak voor deze afwijking, welke meestal op het meest vooruitstekende gedeelte van de anthelix voorkomt,nbsp;wordt een langdurige uitwendige druk aangenomen, zoalsnbsp;deze o.a. plaats vindt bij telefonisten en nonnen, respectievelijk door het dragen van koptelefonen en nauwsluitende gesteven kappen. Er ontstaan dan paarse papels,nbsp;welke, wanneer er infiltratie bijkomt, noduli worden. Denbsp;oppervlakte is glad en vlak en ze zijn bewegelijk ten opzichte van het kraakbeen. De pijn is niet karakteristiek.

J. Nicolas, G. Massia en J. Rousset beschreven samen een geval dat hun inziens een chondroom van de helix was.

Uit de gehele beschrijving blijkt echter zeer duidelijk, dat we hier te maken hebben met een chondrodermatitis.

B. HET HISTOLOGISCHE BEELD.

M. W i n k 1 e r heeft drie gevallen histologisch onderzocht bij mannen, die respectievelijk 64, 54 en 48 jaar oud waren.

Hij vat zijn histologische bevindingen als volgt samen: ,,Pathologisch-anatomisch handelt es sich im wesent-lichen um eine Wucherung der Epidermis z.T. mit Ver-langerung der interpapillaren Zapfen und Erscheinungennbsp;von Hyper- und Parakeratose, die allerdings nicht annbsp;allen Schnitten wahrnehmbar sind. In einzelnen Fallen istnbsp;nur eine Verbreiterung der Epidermis mit Schwund dernbsp;Papillen zu konstatieren, In der Kutis starke Infiltration,nbsp;die sich in den mittleren oberen Partien zu einem Abszessenbsp;verdichten und zur Einschmelzung der Epidermis führennbsp;kann. Im Bereich der starksten Infiltraten kommt es zum

17

Schwund der elastischen Fasern. Nach den tieferen und peripheren Partien zu nimmt das Infiltrat an Intensitat abnbsp;und besteht aus Lymphozyten und vermehrten fixennbsp;Bindegewebszellen. Entsprechend der Entzündung lasztnbsp;sich eine Erweiterung der Gefasze mit Infiltration dernbsp;Gefaszwande konstatieren. Am Knorpel Zeichen vonnbsp;Degeneration.”

O. H. Foerster beschrijft in zijn tweede publicatie (met 2 foto’s en 4 microfoto’s) drie gevallen, welke hijnbsp;histologisch onderzocht heeft. De patiënten waren mannen van 62, 62 en 38 jaar.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;v

Hij vat zijn bevindingen als volgt samen:

„A detailed histologie study of four cases reveals a similarity of predominating features. All patients showed a chronic inflammatory process in the corium, involving thenbsp;cartilage, and a circumscribed hypertrophy of thenbsp;epidermis resulting in the formation of a scale cappednbsp;nodule or plaque with broad, flat base and slightly depressed center. The charakteristics of the inflammatorynbsp;reaction are its diffuseness and depth, the intense andnbsp;wide spread edema, the pronounced vascular proliferation,nbsp;and the degeneration of both collagen and elastic tissue.nbsp;The cellular reaction is chiefly epitheloid and fibroblastic,nbsp;although in several sections there are well defined roundnbsp;cell aggregations. In two instances, hyaline degenerationnbsp;and necrosis had occured. The epidermal characteristicnbsp;is a circumscribed en well developed acanthosis. Thesenbsp;histologic changes are sufficiently uniform and characteristic to allow the grouping of these cases under onenbsp;head, and their differentiation from verruca, keratosis,nbsp;epithelioma, clavus and other conditions. ”

G. A. Rost geeft van drie gevallen een samenvattende beschrijving van het histologische beeld. Twee

18

gevallen betroffen mannen van 31 en 61 jaar en het derde een vrouw van 35 jaar. Dit laatste geval wordt uitvoerignbsp;besproken, omdat hier de aandoening op de anthelixnbsp;gelegen was.

Bij de eerste patient bestond de afwijking ongeveer zes jaren aan de rechter helix. Het midden van hetnbsp;knobbeltje was ingezonken en atrophisch. De randnbsp;was matig geinfiltreerd en vertoonde teleangiectasieën.nbsp;Een behandeling met koolzuur-sneeuw bleef zondernbsp;succes.

Bij de tweede patient bestond een knobbeltje aan het linker oor, de patient wist niet aan te geven hoelang. Histo-logisch werd hetzelfde gevonden als door Winkler ennbsp;Foerster.

De derde patient, een non, had reeds vier jaren aan het linker oor een ,,ontsteking”, welke haar wegens denbsp;pijnlijkheid tamelijk veel last bezorgde.

In de buurt van de linker anthelix waren een infiltrant, roodheid, zwelling en drukpijnlijkheid aanwezig. Eennbsp;diagnose werd eerst niet gesteld. Patiënte kreeg eennbsp;Röntgenbestraling. Toen er centraal een speldekop grootnbsp;ulcus optrad, werd er gedacht aan de mogelijkheid vannbsp;een chondrodermatitis. Ze 'werd met koolzuur-sneeuwnbsp;behandeld, waarna een bijna volledige genezing volgde.nbsp;Na enige maanden trad er echter weer een recidief op.nbsp;Het geheel werd toen geexcideerd.

Het histologische beeld laat zien, dat de epidermis in de buurt van de aandoening vrij plotseling in dikte toeneemt. Alle lagen, behalve het stratum basale, doen hieraan mee. Het stratum spinosum is driemaal zo dik alsnbsp;normaal. De interpapillaire gedeelten zijn iets groter ennbsp;vertonen een handschoenachtig beeld, doordat er vingervormige uitlopers zijn.

In het stratum basale en spinosum zijn meerdere ballonvormige gedegenereerde cellen, waarvan sommige meer

19

dan één kern bevatten. Er zijn geen kerndelingsfiguren te zien.

In het midden van de epidermis is een gedeelte dat vrij scherp begrensd uit de omgeving omhoog steekt en doornbsp;een duidelijke parakeratotische laag bedekt wordt. Zoalsnbsp;niet anders te verwachten is blijkt het stratum granulosumnbsp;hier afwezig te zijn.

De cutis heeft in het stratum papillare en subpapillare een opvallende dilatatie van alle vaten en een vergrotingnbsp;van de lymphespleten. Het vaatendotheel vertoont eennbsp;matig sterke zwelling van de kernen, zodat deze in hetnbsp;lumen vooruitspringen. Ze zijn goed gekleurd.

Alleen bij de tweede patient heeft een vat (arteriola) een sterke intima woekering, die bijna het gehele lumennbsp;opvult.

Het elastische weefsel is daar, waar de infiltratie het sterkst is, verdwenen of slecht te kleuren. Om de vatennbsp;ligt een niet zeer dichte opeenhoping van cellen met eennbsp;epitheloid karakter, blijkbaar zijn ze afkomstig van hetnbsp;adventitium. Verder zijn er zeer weinig lymphocyten ennbsp;in dit geval hier en daar nog wat plasmacellen. Mest-cellen en chromatophoren zijn er plaatselijk aanwezig.nbsp;De ulceratie is hier genezen. De eerste patient vertoont innbsp;de buurt van het ulcus een duidelijk degeneratie van hetnbsp;bindweefsel. De collagene en elastische vezels zijn afwezig. Opvallend is echter dat er in deze omgeving geennbsp;grote ophoping van leucocyten te zien is.

Rost beschouwt het derde geval als gelijk aan de eerste twee.

A. C. Roxb u r g h geeft de volgende clinische en histologische beschrijving (met 2 microfoto’s) bij een mannbsp;van 49 jaar. Deze patient had reeds vijf jaren een knobbeltje boven aan de helix van het rechter oor. Het clinischenbsp;beeld bleek overeen te komen met die van de gevallen van

2Ó

Boerster. De doorsnede was ongeveer vijf mm. Een behandeling met radium gaf geen succes. Er volgdenbsp;excisie met vier tot vijf mm. normaal weefsel in denbsp;omgeving. Patient bleef tien dagen zonder klachten,nbsp;daarna trad er weer pijn op. Twee maanden na denbsp;excisie bleken er zich twee nieuwe knobbeltjes tenbsp;hebben ontwikkeld, waarvan de centra twaalf mm. uitnbsp;elkaar lagen. Centraal hadden ze beide een korstje.nbsp;Er werd opnieuw excisie aangeraden, maar patient volgdenbsp;diÉ advies niet op.

Het histologisch onderzoek laat zien dat er een dikke parakeratotische prop bestaat met centraal een massa gedegenereerde cellen, waarvan niet meer uit te maken is ofnbsp;het poly- of mononucleaire cellen geweest zijn. Deze propnbsp;sluit een ulcus af dat zich zandlopervormig in het zeernbsp;verdikte stratum spinosum uitstrekt. Bij de randen zijn denbsp;cellen van het stratum spinosum gezwollen en bleek gekleurd. Het chromatine is in iedere kern samengebald ennbsp;ligt in een vacuole. Op de bodem van het ulcus zijn poly-en mononucleaire cellen en fibrine aanwezig. De bodemnbsp;zelf bestaat uit een fibrinemassa met enkele fibroblasten.nbsp;Tussen de bodem en het kraakbeen kleurt het weefsel zichnbsp;slecht en bevat hier slechts weinig cellen. De oppervlaktenbsp;van het kraakbeen vertoont perichondritis. Er is hier eennbsp;cellulair infiltraat met nu eens overwegend fibroblasten,nbsp;dan weer overwegend rondcellen. Het kraakbeen zelfnbsp;vertoont op één plaats degeneratie. Bij de vrije rand,nbsp;onder het ulcus, ligt nieuw gevormd kraakbeen. De cutisnbsp;vertoont een infiltratie met voornamelijk fibroblasten ennbsp;rondcellen en zeer weinig plasmacellen.

Enkele cellen hebben meer dan één kern, maar er zijn geen reuscellen. De bloedvaten zijn gedilateerd en velennbsp;hebben verdikte wanden.

Perifeer vooral ligt de infiltratie perivasculair. In het infiltraat is het elastische weefsel afwezig.

21

Evenals Winkler, Boerster en Rost weet Roxburgh niet aan te geven of het proces in het epitheel, in de cutis of innbsp;het kraakbeen begint.

A. G. M. Pirgeard de Gurbert en W. D u b r e u i 1 h beschrijven twee histologisch onderzochtenbsp;gevallen.

De samenvatting van hun bevindingen luidt als volgt: ,,Les lésions atteignent 1’ épiderme, Ie derme et même Ienbsp;cartilage. L’ épiderme présente une augmentation denbsp;toutes ses couches qui atteint son maximum au centre oünbsp;se fait un nodule corné qui s’ enfonce comme un cor.nbsp;Au dessous, la couche granuleuse est épaisse et chargéenbsp;de kératohyaline: la couche épineuse est épaisse maisnbsp;du reste normale, avec des bourgeons interpapillaires trésnbsp;développés. Toutes ces altérations atteignent leur maximum au centre et vont en diminuant a la périphérie. Dansnbsp;Ie derme Ie milieu de la lésion est occupé par un nodulenbsp;de condensation fibreuse avec des fibres conjonctivesnbsp;grosses et serrés et peu de tissu elastique, contenant dansnbsp;leurs interstices un grand nombre de cellules fines,nbsp;rameuses ou fusiformes. Ce nodule fibreux est trésnbsp;souvent creusé d’ une cavité virtuelle irrégulièrementnbsp;ramifiée; s’ étendant de l’ épiderme au perichondre,nbsp;limitée par Ie tissu conjonctif et contenant de la fibrine etnbsp;quelques polynucleaires. Les vaisseaux sont augmentés denbsp;nombre et de volume au point de donner une apparencenbsp;angiomateuse en certains points. Tout autour du nodulenbsp;fibreux central les lésions d’ oedème et d’ inflammationnbsp;subaigue vont en se dégradent vers la périphérie. Lenbsp;cartilage est en rapport par son extréme bord avec lenbsp;nodule dermique et le perichondre, en eet endroit, présentenbsp;une infiltration cellulaire trés marquée, voire de la nécrosenbsp;du tissu fibreux et de la dégénérescense hyaline dunbsp;cartilage.”

22

J. H. T. Davies vond het knobbeltje eenmaal laag aan de helix,nbsp;driemaal boven aan de helix,nbsp;tweemaal aan het concave gedeelte,nbsp;eenmaal aan het convexe gedeelte ennbsp;eenmaal (bij een vrouw) aan het meest vooruitstekendenbsp;gedeelte van de anthelix gelocaliseerd.

In alle gevallen, behalve één, werden ze geexcideerd.

Bij de vrouwelijke patient was het kraakbeen zeer brokkelig, de stukken konden er gemakkelijk met een pincet uitgehaald worden.

Davies geeft van ieder geval geen afzonderlijke beschrijving, maar een samenvatting van hetgeen hij histo-logisch gevonden heeft, omdat alle gevallen toch hetzelfde beeld lieten zien.

Er is een ontsteking van het kraakbeen en wel meer uitgebreid dan men bij een dergelijke kleine aandoeningnbsp;zou denken te vinden.

Er is een perichondritis. De buitenste laag van het kraakbeen is vezelig en gaat over in een necrotische massanbsp;bestaande uit detritus en polynucleaire cellen. Deze massanbsp;vult het onderste gedeelte van een holte op, waarvan denbsp;ingang door een parakeratotisch korstje verstopt is. Tussen de lagen van dit korstje zit hier en daar wat fibrine.

Het granuloom, dat de rand van het kraakbeen bedekt, is bijna uitsluitend samengesteld uit fibroblasten waartussen in één coupe enige reuscellen gevonden zijn. Plasmacellen zijn afwezig en kleine rondcellen sporadisch.

De capillairen zijn gedilateerd en de grootste vaten vertonen een verdikking van het adventitium.

De epidermis is in al zijn lagen verdikt, het stratum Malpighi vormt hierbij het grootste gedeelte van de papel.

E. Meirowsky deelt de histologische bevindingen mee van een patiënte van 23 jaar, die vier knobbeltjes had

23

aan het rechteroor, waarvan er een op de helix en drie op de anthelix zaten en zes aan het linkeroor waarvan ernbsp;twee op de helix en vier op de anthelix aanwezig waren.nbsp;(1 tekening en 2 microfoto’s).

Bij een van de, nog niet geheel tot ontwikkeling gekomen knobbeltjes, blijkt de epidermis verdikt te zijn. De keratohyalienelaag is afwezig en de hoornlaag kern-houdend en verbreed. Vanaf het stratum papillare tot innbsp;de diepere lagen van de cutis en zijwaarts tot in het schijnbaar gezonde weefsel zijn wijde lymphespleten en uitgezette bloedvaten te zien.

Het collageen is in een scherp omschreven, blijkbaar door een bindweefselkapsel omgeven gebied, samengebaldnbsp;en homogeen. Het kleurt zich met basische kleurstoffen.nbsp;Ophopingen van fibroblasten en ontstekingscellen ontbreken bijna geheel. De elastische vezels zijn afwezig.

Van een tweede knobbeltje vormt het collageen een vol--komen homogene massa. Afzonderlijke bundels zijn er nauwelijks te herkennen. Het gehele corium is hoofdzakelijk geinfiltreerd met fibroblasten en enkele plasmacellen. Overigens is het beeld als dat van het eerstenbsp;knobbeltje.

Een derde knobbeltje wordt in het midden bedekt door een dunne epidermis, welke hier en daar necrotische gedeelten vertoont. Onder de necrotische epidermis zijn denbsp;holten en de lymphespleten groter. De kleurbaarheid isnbsp;slecht. Het collageen is hier sterk gezwollen en kruimelig.nbsp;Centraal zijn er nog maar enkele vezels aanwezig, hiervannbsp;is het grootste gedeelte volkomen homogeen en geinfiltreerd met polynucleaire cellen.

Een vierde knobbeltje laat verlenging van de interpapil-laire epidermis gedeelten zien. De bloedvaten zijn als die bij de vorige knobbeltjes. Het collageen en de elastischenbsp;vezels vertonen zwelling tengevolge van het sterkenbsp;oedeem. In bijna alle coupes zijn drie tot vier reuscellen

24

te zien. Het middelste gedeelte van de epidermis is verdikt en reikt tot het kraakbeen. In dit gedeelte is het corium geinfiltreerd. Om het kraakbeen ligt een walnbsp;van fibroblasten.

J. H. Broers vindt geen veranderingen van het kraakbeen en in tegenstelling met de vorige onderzoekersnbsp;een sterke vermeerdering van het elastische weefsel. In denbsp;subcutis zijn kleine lymphocyten infiltraatjes en geen verwijde vaten. Bij de kleuring volgens van Gieson zijn denbsp;elastische vezels duidelijk te zien, ook in het gedeelte tussen het epidermale korstje en het kraakbeen. (1 foto ennbsp;2 microfoto’s).

G. M i 1 i a n en L. P e r i n vonden een tuberculoïde bouw bij een man van 60 jaar, die reeds achttien maandennbsp;een knobbeltje aan een oor had. Het knobbeltje was rond,nbsp;lag op het bovenste, buitenste gedeelte van de helix, opnbsp;de rand van het kraakbeen en had een rode hof. Denbsp;consistentie was vast en het knobbeltje bleek onbewegelijk te zijn ten opzichte van het kraakbeen. Het centralenbsp;korstje kon gemakkelijk verwijderd worden, waarna er eennbsp;trechtervormige, wat bloedende holte, te zien kwam. Denbsp;rand vertoonde geen onregelmatigheden. Er waren geennbsp;lympheklierzwellingen in de omgeving. Het knobbeltjenbsp;was niet spontaan, maar wel bij druk pijnlijk. Een oorzaaknbsp;kon niet worden aangegeven. Gedurende de gehelenbsp;periode van zijn bestaan vertoonde het knobbeltje geennbsp;verandering, alleen werd het centrale korstje er óf afgekrabd öf viel het er spontaan af waarna zich in enkelenbsp;dagen weer een nieuw vormde. Na een excisie trad er nanbsp;vijf maanden een recidief op. De algemene toestand wasnbsp;goed. De longen vertoonden geen afwijkingen. Denbsp;patient bleek anthrax en syphilis te hebben gehad, welke

25

laatste aandoening regelmatig behandeld was. De Wassermaan reactie was negatief.

Bij het histologisch onderzoek werd de haematoxyline-eosine kleuring en de van Gieson kleuring toegepast.

De epidermis vertoont een verdikking van alle lagen. In de follikelopeningen liggen hoornproppen. Hetnbsp;stratum Malpighi vertoont vooral ter plaatse van de inter-papillaire gedeelten een acanthose. De cellen zijn normaal,nbsp;evenals die van het stratum basale.

In de cutis valt, vooral in de dieper gelegen gedeelten, het eerst het grote aantal en het volume van de vaten op,nbsp;De wanden vertonen geen afwijkingen. Het infiltrantnbsp;wordt bijna uitsluitend gevormd door lymphocyten, verdernbsp;zijn er nog enkele plasmacellen en driehoekige of fusi-forme bindweefselcellen. De lymphocyten liggen dichtnbsp;opeen rondom de vaten. Overigens liggen ze verspreidnbsp;tussen de bindweefselbundels en de elastische vezels.nbsp;Meer naar de oppervlakte toe ligt een zóne met een tuber-culoïde structuur en reuscellen.

Het kraakbeen vertoont hyaliene degeneratie en is omgeven door een rondcellen infiltrant. De tuberculoïde structuur is ondanks een uitgebreid onderzoek niet gevonden bij de andere gevallen, welke zij histologisch gecontroleerd hebben.

}. Nicolas, G. Massia en J. Rousset beschreven de aandoening bij één patient als een chondroom. (1 microfoto.) Deze, een man van 68 jaar, had een kleinnbsp;ulcus boven aan de helix van het rechteroor. De laatstenbsp;drie weken was er spontaan pijn opgetreden, welke innbsp;aanvallen kwam en waarbij het leek of er met spelden innbsp;het oor geprikt werd. Een zelfde pijnlijkheid ontstond ernbsp;bij druk.

Het ulcus, dat na verwijdering van de korst te zien kwam, was breed aan de voorzijde en liep

26

in een punt uit naar de achterkant. Excisie volgde.

Histologisch is er in het centrum kraakbeen te zien, dat omgeven wordt door een infiltrant van rondcellen,nbsp;epitheloide cellen en polynucleairen. Er zijn veel vaten vannbsp;het embryonale type, en haemorrhagieën.

Aan weerszijden van het ulcus is de epidermis verdikt. De interpapillaire gedeelten er van zijn langer dan normaal en het stratum corneum is zeer sterk verdikt. Naarnbsp;de periferie toe neemt de epidermis langzaam weer denbsp;normale afmetingen aan.

K. Halter heeft bij drie patiënten het geexcideerde weefsel histologisch onderzocht. (1 foto en 2 microfoto’s.)

De eerste patient, een man van 54 jaar, had de aandoening reeds anderhalf jaar. Er waren een drietal knobbeltjes aan het bovenste gedeelte van het linker oor, welke dicht bij elkaar lagen. Bij het liggen op dit oor waren zenbsp;pijnlijk, vooral wanneer ze centraal met een korstje bedektnbsp;waren. Ze werden geexcideerd, waarna deze plek nognbsp;met mesothorium werd bestraald. Na zes weken ontstondnbsp;er echter in het achterste gedeelte van het litteken eennbsp;recidief. Weer volgde excisie. Bij controle, een half jaarnbsp;later, had er zich nog niet weer opnieuw een recidief gevormd.

De epidermis vertoont microscopisch acanthose, welke centraal tot aan het kraakbeen reikt en een kegelvormigenbsp;parakeratotische massa bevat. In de omgeving zijn denbsp;cellen van het stratum spinosum gezwollen en de kernennbsp;bleek gekleurd. Het protoplasma vertoont vacuolen,nbsp;sommige cellen zijn stuk gegaan waardoor er zich spletennbsp;hebben gevormd. Centraal is er tussen het kraakbeen ennbsp;de epidermis een bloeding. Meer naar de periferie ligtnbsp;een celrijk weefsel, dat voornamelijk uit fibroblasten bestaat, verder zijn er veel mestcellen, enkele plasmacellennbsp;en polynucleaire leucocyten. Het bevat veel nieuwge-

27

vormde, uitgezette capillairen en praecapillaire structuren. Tot ver in de omgeving zijn ook de grotere vaten en lymphespleten verwijd. De vaatwanden vertonen geennbsp;afwijkingen. De elastische vezels ontbreken in dit weefselnbsp;bijna geheel. Aan de buitenkant ligt het infiltrant meernbsp;perivasculair. De onderste grens van de bloeding wordtnbsp;door vezelig kraakbeen gevormd, terwijl de afscheidingnbsp;met het bovengenoemde granulatie weefsel een fibrinoidnbsp;gezwollen massa is.

Er bestaat een perichondritis, welke hoofdzakelijk een fibroblasten vermeerdering rondom de vaten laat zien.

In de buurt ligt een epitheliale gang, welke geen contact heeft met de epidermis, zoals uit seriecoupes blijkt.

Bij het histologisch onderzoek van het recidief is een epidermiskegel te zien, reikende tot aan het kraakbeen.nbsp;Zijdelings wordt deze massa omgeven door een tamelijknbsp;scherp begrensd weefsel, opgebouwd uit fibroblasten ennbsp;verwijde bloed- en lymphevaten, welke omgeven wordennbsp;door rondcellen en enkele plasma- en mestcellen. Meernbsp;perifeer is het aantal bindweefselcellen en vaten geringer.nbsp;De elastische vezels ontbreken bijna geheel, terwijl ze innbsp;de omgeving in massa’s aanwezig zijn. De grotere vatennbsp;vertonen gedeeltelijk een aanmerkelijke verdikking van denbsp;wanden. Daar waar de epidermis met het kraakbeen innbsp;contact komt is dit gedegenereerd.

De tweede patient was een medisch student van 23 jaar, die reeds ruim een jaar een knobbeltje aan de bovenkantnbsp;van het rechter oor had, dicht bij de vrije rand van de helix.nbsp;Drie maanden na het ontstaan was het pijnlijk geworden.nbsp;Deze pijnlijkheid bestond alleen wanneer het knobbeltjenbsp;rood ontstoken en in het midden bedekt was met eennbsp;korstje. Na verwijdering van het korstje kwam er somsnbsp;een witgele brijige massa te voorschijn. Er volgde excisienbsp;en een radiumbestraling. Na drie weken trad in het voorste gedeelte van het litteken een recidief op, dat kaustisch

28

verwijderd werd. Na zes maanden ontstond er ook een recidief in het achterste gedeelte, dat niet drukpijnlijk ennbsp;daarna voor de tweede maal een in het voorste gedeelte,nbsp;dat wel drukpijnlijk was en een hoog rood gekleurde, ontstoken hof had.

Het histologisch onderzoek van de eerste excisie leverde het volgende op: De epidermis is boven de kraakbeen-rand acanthotisch verdikt en bevat een parakeratotische kegel met centraal een massa necrotische cellen. Er isnbsp;hier een epitheel defekt, dat omgeven wordt door eennbsp;ondermijnde epidermis. Het gat is opgevuld met bloed,nbsp;fibrine en gedegenereerde polynucleaire leucocyten ennbsp;rondcellen. In de nabijheid is de epidermis slecht gekleurd, de cellen zijn gezwollen en hebben vacuolen in hetnbsp;protoplasma.

De bodem bestaat uit een fibrineuze massa met fibro-blasten. In de omgeving ligt een granulatieweefsel rijk aan fibroblasten met veel verwijde vaten en lymphespleten.nbsp;Bij het kraakbeen is het weefsel slecht te kleuren. Er zijnnbsp;holten met bloed gevuld en omgeven door fibrine. Hetnbsp;kraakbeen zelf is ook slecht kleurbaar. Er bestaat eennbsp;perichondritis met vaatverwijdering en een fibroblasten-infikraat om de vaten.

De derde patient was een medisch student van 25 jaar. Reeds drie jaren had hij aan het linker oor bij het bovenstenbsp;gedeelte van de helix een knobbeltje, dat zo nu en dannbsp;sterk rood gekleurd was, In het midden was het bedektnbsp;met een korstje, dat telkens na enige weken afviel en zichnbsp;daarna weer opnieuw vormde. Tijdens de ontsteking bestond er een drukgevoeligheid. Het knobbeltje werd ge-excideerd in een pijnloze periode. Na de excisie had ernbsp;een mesothorium bestraling plaats. Een maand na denbsp;exisie ontstond er in het achterste gedeelte van het littekennbsp;een recidief.

De epidermis vertoont microscopisch acanthose en een

29

geringe hyperkeratose. In de oppervlakkige en dieper gelegen lagen van de cutis liggen bindweefsel fibrillennbsp;met een matig aantal fibroblasten. Vooral de bovenstenbsp;lagen zijn rijk aan verwijde vaten en lymphespleten. Innbsp;het midden is het collageen in brede, bandvormige homo--gene massa’s omgezet, terwijl in de omgeving veel meer-kernige reuscellen liggen.

De elastische vezels ontbreken hier, maar zijn in de omgeving duidelijk te zien. Boven het kraakbeen, dat zelfnbsp;degeneratie vertoont, is het weefsel rijk aan fibroblastennbsp;en nieuwgevormde capillairen.

F. W o r i n g e r en J. J. Zoon.

De geexcideerde knobbeltjes werden gekleurd met de neurofibrillenkleuring volgens de methode van de Castronbsp;of Bielschowsky.

Er blijken in alle stukjes zeer veel zenuwen te zijn, welke in de omgeving en zelfs in het midden van de knobbeltjes te zien zijn. Ze bevatten vijf tot vijftig fibrillen.nbsp;De grote zenuwbundels lopen meestal langs de vrije randnbsp;van het kraakbeen, terwijl de kleinere naar de haarfollikelsnbsp;en het stratum papillare gaan. De capillairen vallen opnbsp;door de vele neurofibrillen in hun omgeving. Deze zijn innbsp;de knobbeltjes in groter aantal aanwezig dan daarbuiten.nbsp;Ze eindigen in het stratum papillare, dat hier ook veelnbsp;meer zenuwen bevat, dan in de omgeving. Verder zijn ernbsp;neurofibrillen gezien, welke in de epidermis tot hetnbsp;stratum granulosum en zelfs tot aan het stratum corneumnbsp;doorliepen. De neurofibrillen moeten vooral gezocht worden in het gedeelte boven de ontsteking, daar waar denbsp;epidermis verdikt is, en verder in de rand van hetnbsp;knobbeltjes.

W. L. L. Carol en H. B. van Haren.

In verband met kraakbeenafwijkingen als primaire oor-

30

zaak, wordt door hen terecht er op gewezen dat er nog nooit een serieonderzoek van het kraakbeen verricht is.nbsp;Zij vinden in de regel aan het perichondrium grotere ofnbsp;kleinere veranderingen. Soms zijn er ook afwijkingen aannbsp;het kraakbeen.

In zeven van hun negen gevallen (zeven mannen met een leeftijd vaderende van 32 tot 57 j. en één laboratorium-preparaat) zijn de veranderingen van de epidermis echternbsp;groter. In één geval is het kraakbeen normaal en in eennbsp;ander geval geloven ze dat voor het ontstaan van denbsp;epidermisperforatie afwijkingen in de cutis en het perichondrium de voornaamste factoren vormen. Over hetnbsp;algemeen wordt echter aangenomen, dat de hoofdoorzaaknbsp;gelegen is in de veranderingen welke in het epitheel op~nbsp;treden. Hoewel ze zeggen dat hun onderzoekingen nietnbsp;de oplossing brengt, menen ze toch, dat het onderzoeknbsp;van de seriecoupes hun een gezichtspunt oplevert waaraannbsp;tot dusver weinig aandacht is geschonken. Ze zijn vannbsp;mening dat bij het ontstaan van de aandoening verschillende factoren een rol spelen. Het domineren van één vannbsp;deze factoren, welke de perforatie in een geval bepaalt,nbsp;ligt hem slechts in het accent dat op een er van valt.

Steeds wordt het volgende gevonden: hyperkeratose, parakeratose en een min of meer papillomateuse, verru-ceuse bouw, welke laatste bevinding vooral in één gevalnbsp;zo duidelijk is, dat de diagnose eerder papilloom ofnbsp;verruca moest luiden, indien er niet tevens andere afwijkingen bestonden.

In de andere gevallen is duidelijk te zien, hoe een hyper-keratotische, parakeratotische massa door de epidermis tot aan de cutis reikt.

Hyper- en parakeratose zijn hier eigenlijk geen juiste termen, omdat deze afwijkingen in de zin zoals men zenbsp;gewoonlijk opvat, niet aanwezig zijn, hoewel er zondernbsp;twijfel een pathologische verhoorning is. Er wordt teveel

31

hoornsubstantie gevormd en de cellen zijn kernhoudend, wat in de diepere lagen door de necrose slecht of helemaalnbsp;niet te zien is. De genese van de parakeratose is echternbsp;hier anders dan gewoonlijk.

Gemakkelijkheidshalve worden echter dezelfde termen gebruikt.

De hyperkeratose reikt tot aan het stratum basale.

Hun opvatting is nu, dat tijdens het slapen tengevolge van de druk van het hoofd op het kussen met de tegendruknbsp;van het kraakbeen bij daarvoor gevoelige personen plaatselijk een abnormale verhoorning ontstaat, welke vannbsp;buiten naar binnen tot aan het stratum basale voortschrijdt.

(Een groei van parakeratotisch str. corneum naar binnen toe, wordt niet aangenomen!) Dit is de meest frequente, maar niet de enigste ontstaanswijze van de perforatie. Ook is er een druk van binnen naar buiten door de ontwikkeling van een vaste mukoide of chondrineachtige stofnbsp;in de cutis, welke gedeeltelijk van het chondrium ofnbsp;perichondrium uitgaat. Zij wijzen hierbij op een onderzoek van Zurhelle, die er op wees dat bij traumata hetnbsp;weefsel van de cutis colloidchemische veranderingennbsp;ondergaat van de sol- in de geltoestand. Hij meent datnbsp;deze veranderingen aan die van de epidermis voorafgaan.

Het mechanisme blijft echter hetzelfde. Bij het oor hebben we een dunne huid en een kleine afstand tot het kraakbeen, zodat er maar een geringe druk nodig is,nbsp;terwijl er bij de clavus een dikke huid en een groterenbsp;afstand tot het bot is, hier zal dus een grotere druknbsp;nodig zijn.

De keratotische laag dringt langzamerhand door de overige lagen van de epidermis heen tot aan of in de cutis.nbsp;Daarom wordt de naam clavus helicis voorgeslagen.

In de preparaten van het eerste geval is, wat de cutis betreft, de volgende beschrijving te vinden:

32

De vaten in de cutis zijn sterk verwijd, er bestaat oedeem en hyalinisering, vooral waar de „clavus” aan denbsp;cutis grenst. Er is een basophiele verandering van collageen en elastine. Voorts bestaat er een infiltrant vannbsp;fibroblasten, cellen van het lymphocytaire type en watnbsp;leucocyten, dat hoofdzakelijk diffuus, maar ook om denbsp;vaten heen ligt.

Het kraakbeen vertoont geen of geringe ontstekings-verschijnselen.

In het tweede geval:

In het collageen zijn basophiele veranderingen aanwezig.

Na de beschrijving van de epidermisafwijking volgt in het derde geval:

Deze zóne gaat over in een laag waar het collageen er homogeen hyalien uitziet, met op enkele plekken nog eennbsp;smal reepje epitheelcellen van ongeveer drie tot vier cel-lagen dikte, welke cellen er platgedrukt en spoelvormignbsp;uitzien; het zijn blijkbaar resten van het stratum basalenbsp;en stratum spinosum.

In het vierde geval:

Centraal is er weer een duidelijke hyper- en parakera-totische massa, welke niet boven de oppervlakte uitpuilt en door de epidermis heen tot aan de cutis reikt. Deze laatstenbsp;vertoont weer hyaliene degeneratie. De vaten zijn sterknbsp;verwijd en de epidermis laat aan weerszijden acanthotischenbsp;verdikking zien. De necrotisch gelijkende laag tussen denbsp;perforerende hoornmassa en het kraakbeen bevat nauwelijks een infiltratie, maar wordt wel door een infiltratie vannbsp;lymphocyten en leucocyten begrensd. Het kraakbeen vertoont enige dergelijke infiltraties. De elastine en vannbsp;Gieson kleuring leveren geen bijzonderheden op.

In het vijfde geval:

Ook hier is weer een hyperkeratose met een plaatselijke doorboring van de epidermis. De „clavus” is sterk met

33

exsudaatcellen geinfiltreerd. De ondergrens is onduidelijk wegens het hier liggende infiltrant, dat hoofdzakelijk uitnbsp;fibroblasten bestaat, maar ook lymphocyten en leucocytennbsp;bevat. De bouw van de cutis lijkt door de vele nieuwenbsp;vaten in het infiltrant op die van het zogenaamde granulomanbsp;teleangiectaticum. Er is weer een acanthose van de epidermis in de omgeving. Kraakbeen is er in dit preparaat nietnbsp;aanwezig.

In het zesde geval:

In de cutis liggen plekken waar het collageen er zeer homogeen uitziet. Het kleurt zich alleen zeer bleek metnbsp;haematoxyline. Vermoedelijk is het een mukoide-, eventueel chondrineachtige stof. In de serie is te vervolgen,nbsp;dat ook in het perichondrium reeds een dergelijke massanbsp;gevormd is. Deze is ook in de cutis te zien, zowel in hetnbsp;gedeelte dat aan de epidermis, als in het gedeelte dat aannbsp;het perichondrium grenst. Juist waar dit ,,chondrine” aannbsp;het epitheel grenst, is dit in een smalle zóne onderbroken.nbsp;Hier vindt de doorbraak plaats van binnen naar buiten.

Men kan zich volgens hen op dit geval beroepen om te bewijzen, dat de ,,perforatie” op twee manieren ontstaat, en dat gewoonlijk wel een samengaan van beidenbsp;plaats vindt. Daar echter bij hun onderzoek de vormingnbsp;van een epitheeldoorn overweegt, vinden zij de naamnbsp;clavus beter dan de oude.

In het zevende geval;

Het corium, dat iets convex in de epidermis dringt, bevat hier een rood gekleurde massa, daarna gaat het direct innbsp;het perichondrium over, dat een wat blauw gekleurdnbsp;basophiel gedeelte bevat. Dit is misschien een mukoid-achtige stof, want men ziet dezelfde homogene structuurnbsp;van het kraakbeen of perichondrium uitgaan en verdernbsp;kleurt het zich basophiel en niet met orceine. Ter weerszijden ziet men granulatieweefsel, dat doet denken aannbsp;het granuloma teleangiectaticum benignum. Weer meer

34

centraal is de perforatie van de epidermis te zien. In de basophiele zóne komen cellen voor, welke er alsnbsp;jonge kraakbeencellen uitzien. Verder ligt er in sommige coupes tussen het stratum basale en de hyalienenbsp;laag van de cutis een spleet met wat bloedlichaampjesnbsp;(artefact?).

In het achtste geval:

De oedemateuse cutis steekt scherp af tegen de homogeen rood gekleurde, keratotische doorn. De oedemateuse zone reikt tot het daaronder liggende kraakbeen en wordtnbsp;begrensd door vaatrijk granulatieweefsel. Nog verdernbsp;wordt de grens tussen het perforerende deel van de clavusnbsp;en de cutis minder duidelijk. Behalve in dit gedeelte gevennbsp;de cellen van de schotelvormige uitholling nagenoeg allemaal de blauwe hoornreactie met de Gram-Weigertnbsp;kleuring. Rondom het kraakbeen is wel wat infiltraat ennbsp;vaatverwijding te zien, maar niet in die mate als in denbsp;hoger gelegen gedeelten. Buiten het centrum reikt hetnbsp;granulatieweefsel weer tot aan het kraakbeen, een kleinenbsp;zone hiervan is necrotisch. Met elastinekleuring blijktnbsp;dat centraal geen elastische vezels te onderscheidennbsp;zijn.

In het negende geval (rechter oor van geval acht):

Onder de perforatie van de epidermis, door verhoornde cellagen, is de cutis in het van Gieson preparaat homogeennbsp;en geel gekleurd. Deze zóne loopt door tot aan het kraakbeen.

Verder wordt de differentieel diagnose met het angiokeratoma Mibelli besproken.

Het vinden van neurofibrillen door Woringer en Zoon komt overeen met het bekende feit dat deze in goedaardigenbsp;tumoren groeien. Deze bevinding verklaart tevens denbsp;pijnlijkheid van de clavus. Bij maligne tumoren ontstaat de pijn door zenuwen, welke niet in de tumorennbsp;groeien.

35

C. AETIOLOGIE EN PATHOGENESE,

Jadassohn, die de praeparaten van Winkler zag, veronderstelt dat het kraakbeen door één of ander traumanbsp;gelaedeerd wordt en dan als een vreemd lichaam gaatnbsp;werken. De ontstekingsverschijnselen zouden verdernbsp;secundair zijn en door het veranderde kraakbeen onderhouden worden,

Foerster weet geen oorzaak aan te geven. Hij zag in één geval een chondrodermatitis ontstaan tijdens langnbsp;liggen op één oor na een trepanatie. Bevriezing van eennbsp;oor werd maar zelden aangegeven.

R o s t ^ ) neemt bij bovengenoemde patiënte als oorzaak voor het ontstaan van het knobbeltje op de anthelix denbsp;druk door de kap aan. Voor de knobbeltjes op de helixnbsp;kon hij echter geen trauma vinden; Roxburgh alnbsp;evenmin.

Pigeard de Gurbert veronderstelt, dat de ontwikkeling van het knobbeltje verbonden is met de ontsteking, gezien de verdikking van het epitheel, de fibrosis van de cutis en de dilatatie en vermeerdering van de vaten.nbsp;Verder meent hij dat het kraakbeen een belangrijke rolnbsp;speelt wat betreft het chronische karakter van de aandoening. Het kraakbeen ligt hier oppervlakkig en wordtnbsp;maar door een dun huidlaagje bedekt, wat het meer kwetsbaar maakt. Bovendien is de vascularisatie op deze plaatsnbsp;niet bijzonder goed. Van traumata heeft hij echter in denbsp;anamnese bij zijn patiënten niets kunnen vinden. Wat hetnbsp;knobbeltje van Darwin en andere losse kraakbeenstukjesnbsp;betreft, deze worden door hem niet als oorzaak aangenomen. Ze kunnen naast de chondrodermatitis voorkomen.

Davies zegt dat een kleine wrat of een verdikking van het stratum corneum door uitwendige druk een ver-

*) Zie pag. 18.

36

nietiging van de diepere lagen en zo een ulceratie geven kan. Zijn indruk is, dat de primaire oorzaak een senilenbsp;verandering van het kraakbeen is.

Milian en Périn beschouwen de aandoening als een angiokeratoma Mibelli, hoewel de localisatie ennbsp;het clinische beeld daar niet op wijzen.

Deze aandoening wordt door hen als een tuberculide beschouwd. Zij vonden reuscellen en epitheloide cellen.nbsp;De caviaproeven vielen echter negatief uit en in de prae-paraten werden geen tuberkelbacillen gevonden.

Het angiokeratoma Mibelli, de chondrodermatitis, het granuloma annulare en het keratoma en nappe des mainsnbsp;worden door hen als variaties van een tuberculide opgevat.

Halter laat de vraag of het chronische karakter veroorzaakt wordt door het bestaan blijven van ,,de oorzaak” of door de degeneratie van het kraakbeen buiten beschouwing. Van meer belang voor het vinden van de oorzaaknbsp;vindt hij het onderzoek van de aandoening in zijn beginstadium. Hierop is reeds eerder door Meirowsky denbsp;aandacht gevestigd.

Het volgende wordt dan gevonden:

De bloed- en lymphevaten zijn sterk verwijd, het elastische weefsel ontbreekt en het collageen is gedegenereerd. In het corium is bijna geen infiltraat.

Daarna is er een toename van de degeneratie van het collageen, dat er dan homogeen uitziet, en een infiltratienbsp;met polynucleairen. Centraal in de epidermis en hetnbsp;corium ligt een necrose. Meer perifeer is de epidermisnbsp;verbreed. Het kraakbeen blijkt tot dusver intact tenbsp;zijn.

Het gedegenereerde bindweefsel wordt nu meer en meer vervangen door nieuw gevormd granulatieweefselnbsp;met centrale abcesvorming door een secundaire infectie.nbsp;Vervolgens wordt het kraakbeen aangetast. Denbsp;those, hyper- en parakeratose nemen toe.

37

In een meer rustige, niet ontstoken en pijnloze phase bestaat er centraal een hyaliene degeneratie. Het vroegste stadium laat degeneratie-verschijnselen in de cutisnbsp;zien, zoals die meestal door langdurige circulatie-stoornissen met vermindering van de stroomsnelheidnbsp;ontstaan.

Het begin- en eindstadium hebben dus veel gemeen.

Is dit eindstadium weer het begin van een nieuwe eruptie?

Volgens Schwalbe is het bovenste gedeelte van de helix evenals de anthelix het stroomgebied van verschillende arteriën. Verder vertoont de helix veel meernbsp;individuele verschillen bij den man dan bij de vrouw (L.nbsp;Meyer en C. Langer), waardoor hier ook meer ontwikkelingsstoornissen zouden kunnen voorkomen. Verder komtnbsp;de labiliteit van het vaatzenuwapparaat in aanmerking,nbsp;evenals de invloed van de omgeving.

Carol en Van Haren vatten, zoals reeds gezegd is, de chondrodermatitis op als een primaire hyperkeratose.

In het artikel van Périn en Boulle worden de volgende mogelijke oorzaken nader besproken:

De traumatische oorzaken, de koude, de druk door het dragen van hoeden, gesteven kappen, koptelefonen, soldatenmutsen enz. en de druk van het oor op de huid bijnbsp;directe ausculatie van patiënten door de artsen. Door hetnbsp;laatste zou bij een tweetal artsen chondrodermatitis ontstaan zijn.

Overigens is dit artikel gelijk aan dat van Milian en Périn.

Aangehaald wordt nog het feit, dat Kané in zijn sanatorium de chondrodermatitis bij ó'—9 % van de tuberculoselijders vond.

Van de volgende schrijvers kon ik de oorspronkelijke artikelen of wegens de taal niet lezen of ze waren momenteel niet bereikbaar.

38

Van de publicatie van Fernandez en Monser-r a t wordt in een referaat alleen aangehaald dat er een glomustumor gevonden is.

De samenvatting in het artikel van Périn en Boulle hierover luidt als volgt:

,,L’ hypothese de son rattachement aux tumeurs glomiques ou angiomyoneuromes artériels de Masson, anbsp;été soutenue par Fernandez et Monserrat, qui ont signalénbsp;dans un cas 1' existence de cellules d’ aspect epitheloïdenbsp;constituées par des cellules musculaires a protoplasmenbsp;finement fibrillé, et de fibres nerveuses amyéliniques,nbsp;disposées autour des vaisseaux.”

Culver beschrijft de aandoening bij 26 patiënten, waaronder 3 vrouwen waren. De localisatie was meestalnbsp;typisch. Volgens hem zou de druk op het kussen een rolnbsp;spelen en wel via circulatiestoornissen, welke op dezenbsp;manier zouden kunnen ontstaan. Daarnaast zou de degeneratie van het oorkraakbeen van belang zijn, vooralnbsp;wanneer men bedenkt, dat vele gevallen op gevorderdenbsp;leeftijd voorkomen. Bij vrouwen, waarbij men de aandoening minder vaak ziet, zou men de geringere frequentienbsp;kunnen verklaren door het minder blootgesteld zijn aannbsp;uitwendige prikkels en zo de geringere kans op het ontstaan van kraakbeen degeneratie. Bovendien heeft de helixnbsp;bij de vrouw een dikker vetkussen.

J. S z a n t o onderzocht de aandoening slechts bij één van zijn zeven patiënten met chondrodermatitis. Hierondernbsp;waren vier vrouwen. Hyaliene degeneratie van het kraakbeen werd niet gevonden.

Aangezien alle patiënten een zwaar longlijden hadden, meent hij dat de uitwendige druk bij weinig resistentenbsp;mensen de oorzaak is. Van de intensiteit van de beschadigende werking hangt het af of het proces op het kraakbeen overgaat.

E. L. Othaz en S. Ponce de Leon vonden bij

i '“•vjvr-f ';..•«

4. P. J. S, m. 50 j.

39

een man van 61 j., die het knobbeltje aan de bovenrand van het rechter oor had, een chronisch ontstekingsprocesnbsp;met kraakbeen beschadiging, begeleid door een hyper-plasie van het epitheel en hyperkeratose.

E. L. O t h a z zag verder nog een patient van 76 j., die reeds 6 jaren een knobbeltje aan het rechteroor had. Overnbsp;het histologische beeld wordt in het referaat niets meegedeeld.

L e d o onderzocht één geval van de vier. Dit waren alle mannelijke patiënten. Zijn opvatting is dat het een naevus-achtige afwijking is met teleangiectasieën en hyperkeratose.

HISTOLOGIE VAN DE EIGEN GEVALLEN.

De diagnose van de afwijking aan het oor luidt bij alle patiënten chondrodermatitis nodularis chronica helicis.nbsp;Van de meeste preparaten werden serie-coupes gemaakt.

1. nbsp;nbsp;nbsp;’28. W. H. R. m. 32 j.

Deze man, die wegens een in 1918 verkregen lupus vulgaris van de neus behandeld werd, kwam in 1928 ondernbsp;behandeling, omdat hij een verdacht plekje aan het rechternbsp;oor bemerkt had. Dit werd geexcideerd.

Microscopisch:

In de eerste coupes van de serie is het epitheel, boven de kraakbeenrand gelegen, alleen wat acanthotisch.nbsp;Boven het kraakbeen bevindt zich een celarm bindweefselnbsp;met een enkele capillair. In de volgende coupes bevatnbsp;dit weefsel een spleet, welke in tegenstelling met de uitgezette capillairen in de omgeving niet met endotheel bekleed is en bloed bevat. ^) ¹) De thans vrij dikke gedegenereerde bindweefsellaag vormt hier een duidelijk contrastnbsp;met het omgevende vaatrijke bindweefsel. In de volgensnbsp;van Gieson gekleurde coupe wordt de gedegenereerdenbsp;massa, welke direct aan de spleet grenst, met een nog watnbsp;dieper gelegen gedeelte, geel gekleurd. In de haem.-eos.nbsp;coupes zijn deze plekken feller rood dan de omgeving ennbsp;hiervan zeer goed te onderscheiden. Ze vormen eennbsp;amorphe massa, welke in de volgende preparaten in omvang toeneemt. Het epitheel lijkt hier breder dan het innbsp;werkelijkheid is, doordat de coupes niet loodrecht op het

1

Deze cijfers verwijzen naar de foto’s van het betreffende geval.

41

oppervlak gesneden zijn. De bovenkant van de spleet wordt nu gevormd door het epitheel waarvan het stratumnbsp;basale ontbreekt. ^) Nog meer centraal blijkt het epitheelnbsp;nog maar uit een dun laagje parakeratotische cellen tenbsp;bestaan, welke naar de oppervlakte toe meer keratotischnbsp;zijn. 3) Dit gedeelte wordt aan weerszijden door eennbsp;verdikt en oedemateus stratum spinosum omgeven, datnbsp;bedekt is met een dun stratum granulosum en stratumnbsp;corneum. Centraal wordt er zo een inzinking gevormd,nbsp;waarin enige losse keratotische celmassa’s liggen. Hieronder ligt thans een vrij grote met bloed gevulde holte,nbsp;aan de onderzijde omgeven door de amorphe massa. Vervolgens nemen de parakeratotische en keratotische gedeelten in de breedte in omvang toe en vertakken zich,nbsp;wat de eersten betreft in het aangrenzende oedemateusenbsp;stratum spinosum. ^) Ook is het epitheel hier geperforeerd. Daarna nemen de afwijkingen in omvang af ennbsp;wordt het amorphe weefsel weer door bindweefsel metnbsp;capillairen vervangen.

Hiermee keert het beeld van de eerste coupes terug. Het kraakbeen is overal normaal.

Bij navraag bleek dat er zich een recidief gevormd had in Februari 1942.

2. nbsp;nbsp;nbsp;'31. }. B. m. 46 j.

Drie maanden voordat patient de policliniek bezocht, kreeg hij een pijnlijk plekje aannbsp;het rechter oor, dat vooral pijnnbsp;gaf bij het liggen op dat oor.nbsp;Er bevond zich hier een ovaalnbsp;geelwit knobbeltje met centraalnbsp;een inzinking. (Zie foto). Een radium-bestraling bleefnbsp;zonder succes, hoewel de pijn er in het begin wel iets doornbsp;verminderde. Het knobbeltje werd geexcideerd.

42

Microscopisch:

Er is een vrij groot ulcus. Het epitheel in de omgeving is iets verbreed en oedemateus. De bodem van het ulcusnbsp;is bedekt met een fibrine massa, welke talrijke mono- ennbsp;polynucleaire leucocyten bevat. Daaronder ligt de randnbsp;van het kraakbeen omgeven door een wat hyalien perichondrium, dat in de meest oppervlakkig gelegen gedeelten geïnfiltreerd is. Aan de rand van het ulcus is weernbsp;dezelfde amorphe massa te zien als bij het vorige geval ennbsp;hij kleurt zich ook weer geel in het volgens van Giesonnbsp;behandelde preparaat. In de cutis zijn verder uitgezettenbsp;capillairen, een geringe monocytaire infiltratie en een vaat-rijk bindweefsel aanwezig. De volgende coupes, welkenbsp;scheef ten opzichte van de oppervlakte gesneden zijn,nbsp;laten een ulcus zien, dat met een crusta bedekt is. Denbsp;bodem bestaat uit een dun laagje gedegenereerd bindweefsel, met een infiltratie bestaande uit polynucleairen.nbsp;Deze laag grenst direct aan het kraakbeen, dat er normaalnbsp;uitziet, maar iets verderop een defekt vertoont, opgevuldnbsp;met polynucleairen en granulatie weefsel. Tevens bestaatnbsp;hier een perichondritis.

Meer naar de rand van het ulcus wordt een dun laagje epitheel zichtbaar, waaronder bloed ligt. In de volgendenbsp;coupes vormt dit dunne epitheellaagje een verbinding metnbsp;de andere kant, waarbij de omvang van de bloeding afneemt en er tussen deze en het kraakbeen veel meer vaat-rijk weefsel ligt. Het laatst verdwijnt de bloeding en denbsp;parakeratose. In de omgeving ligt op het epitheel eennbsp;dikke karatotische laag cellen.

3. ’31. A. J. E. m. 54 j.

Deze patient werd behandeld voor een dermatitis faciei. Het knobbeltje aan het oor werd geexcideerd.

7. G. F. B. m. 59 j. No. 8.

47 a

43

Microscopisch:

Tussen het kraakbeen en het epitheel ligt weer dezelfde egaal gekleurde weefselmassa. Hij bevat hier een spieetvormige holte (waarschijnlijk een fixatie product) ^). Innbsp;de omgeving zijn behalve de uitgezette capillairen geennbsp;bijzonderheden te zien. In de volgende coupes van denbsp;serie ligt de spleet, welke nu wat groter is onder het epitheel. Dit is zelf wat dikker en onregelmatig geworden.nbsp;Onder een dunne parakeratotische laag bevindt zich eennbsp;kleine, wigvormige blauwrood gekleurde structuurlozenbsp;massa. -) Daarna wordt een perforatie van het epitheelnbsp;zichtbaar, welke door oedemateus stratum spinosum omgeven is. Vervolgens keert het beeld van de eerstenbsp;coupes terug. Onder het stratum basale ligt nog eennbsp;dunne laag van het amorphe weefsel. In de van Giesonnbsp;preparaten is het geel gekleurd. Het kraakbeen blijkt innbsp;alle coupes normaal te zijn.

Bij deze en de vorige patient kon niet meer nagegaan worden of er sinds 1931 een recidief opgetreden was, omdat beide patiënten verhuisd bleken te zijn.

4. nbsp;nbsp;nbsp;’36. P. J. S. m. 50 j.

Deze patient was onder behandeling wegens een lichen ruber planus. Na excisie van de chondrodermatitis bleeknbsp;de plek na een maand nog met een korstje bedekt te zijn ennbsp;was er nog drukpijn aanwezig.

Microscopisch:

Er is een klein ulcus, dat door een oedemateus stratum spinosum omgeven wordt. Het gedeelte in de cutis is bredernbsp;dan dat tussen het epitheel. Het ulcus, opgevuld met eennbsp;fibrine massa, wordt gedeeltelijk door een parakeratotischnbsp;hoornlaagje bedekt. De bodem bestaat uit hyalien bindweefsel met slechts enkele cellen. De het dichtst bij het

44

oppervlak gelegen lagen zijn amorph, de diepere lagen vertonen een vezelige structuur. Dit weefsel reikt tot aannbsp;het kraakbeen, dat overigens, evenals het perichondrium,nbsp;geen afwijkingen vertoont. In de amorphe massa ligt eennbsp;klein gethromboseerd en gedegenereerd bloedvat. (Zienbsp;foto). In de volgende preparaten van de serie is, behalvenbsp;dit gethromboseerde bloedvat, alleen maar oedemateusnbsp;bindweefsel met een enkele capillair te zien. Op hetnbsp;epitheel ligt hier een vrij dikke laag parakeratotische cellennbsp;met ertussen een laagje fibrine, dat enkele polynucleairenbsp;leucocyten bevat.

Tot dusver is er geen recidief opgetreden.

5. nbsp;nbsp;nbsp;'36. M. L. S. m. 46 j.

Microscopisch:

Het epitheel is, vergeleken met dat van de omgeving, verdikt. Het ligt los ten opzichte van de cutis (fixatienbsp;product) en bevat een schotel vormige keratotische massa,nbsp;waarvark de diepste lagen door parakeratotische cellennbsp;gevormd worden. Direct onder deze massa ligt nog maarnbsp;een dun laagje stratum spinosum, het overige is met hetnbsp;stratum basale verdwenen. Zo ontstaat er een holte,nbsp;welke opgevuld is met polynucleaire leucocyten. De restnbsp;van de cellen, welke deze holte opvulden, ligt op de cutis,nbsp;deze is vrij celrijk en bevat nogal wat kleine, ten dele uitgezette capillairen en polynucleaire leucocyten. Er is maarnbsp;een geringe en oppervlakkige degeneratie van het weefsel,nbsp;dit ligt zonder enige structuur tussen de bindweefselcellennbsp;met vertakkingen naar beneden en naar de zijkanten. Denbsp;kernen van de cellen te midden van deze massa vertonennbsp;geen verschil met die van de omgeving. Dit structuurlozenbsp;gedeelte kleurt zich met eosine fel rood, zodat het ge-

48a

45

makkelijk te onderscheiden is. In de volgens van Gieson gekleurde preparaten heeft het een gele kleur. Rondomnbsp;dit weefsel liggen wat meer capillairen dan elders, zenbsp;worden omgeven door een monocytair infiltraat. Omdatnbsp;de andere coupes mislukt zijn is er over de randgedeeltennbsp;niets mee te delen. Het is niet te zeggen of het beschrevennbsp;beeld al of niet in het centrum ligt.

6. nbsp;nbsp;nbsp;’37. J. T. A. B. m. 58 j.

Patient had een pijnlijk ulcus aan het rechter oor.

Vier maanden na de excisie was er nog een stipvormig ulcus met een vast aanvoelende rand aanwezig. Het geheel bleek drukpijnlijk te zijn.

Microscopisch:

Er is een ulcus, waarvan de bodem uit fibrine met poly-nucleaire leucocyten bestaat. De cutis en het epitheel in de omgeving zijn matig met polynucleairen geinfiltreerd.nbsp;Het epitheel is iets oedemateus en bedekt met een dunnenbsp;laag parakeratotische cellen. Dieper in de cutis ligt gedegenereerd bindweefsel, dat nog enkele cellen bevat,nbsp;maar overigens geen structuur meer vertoont. Het aantalnbsp;capillairen is niet bijzonder groot. In de volgens vannbsp;Gieson gekleurde coupes is het gedegenereerde bindweefsel geel gekleurd. In de volgende preparaten van denbsp;serie wordt het ulcus kleiner. Het epitheel herstelt zich,nbsp;maar daaronder blijft toch nog een holte aanwezig metnbsp;infiltratie in de omgeving. Tenslotte verdwijnen ook dezenbsp;afwijkingen. Daarvoor is de hyaliene bindweefselmassanbsp;reeds grotendeels door normaal bindweefsel vervangen.nbsp;Kraakbeen is er in geen enkele coupe aanwezig.

Patient, die in Dec, 1941 is overleden, is na de excisie van het ulcus steeds zonder klachten gebleven.

46

7. nbsp;nbsp;nbsp;’37. G.' F. B. m. 59 j.

Patient had, voor hij de poli-cliniek bezocht, reeds ongeveer een jaar een knobbeltje aan denbsp;rand van de rechter oorschelp.nbsp;Het oor was pijnlijk en hij konnbsp;er niet op slapen. ^) Excisie.

Microscopisch;

Het epitheel boven het kraakbeen heeft langgerekte intrapapillaire gedeelten, welke bedekt zijn met een dikkenbsp;laag stratum granulosum. Er is een geringe schotelvormige uitholling, welke gedeeltelijk met een keratotischenbsp;massa opgevuld wordt. De aan capillairen rijke cutisnbsp;bevat tussen de epidermis en het kraakbeen een egale,nbsp;amorphe, door eosine fel rood gekleurde massa, welkenbsp;brede uitlopers heeft onder het epitheel en op het kraakbeen . De enkele bindweefselcellen, welke er nog tussennbsp;liggen, vertonen geen afwijkingen. De omvang van dezenbsp;massa neemt in de volgende coupes van de serie toe. Innbsp;de volgens van Gieson gekleurde preparaten is deze massanbsp;geel. Door de schrompeling, welke er bij de bewerkingnbsp;ontstaan is, heeft er zich een spleet tussen dit weefsel ennbsp;het epitheel gevormd. Overigens bevat de cutis gedilateerde capillairen, welke omgeven worden door een monocy-tair infiltraat. ^) Meer centraal ligt in de epidermis eennbsp;conische keratotische massa, waarvan de onderste laagnbsp;door parakeratotische cellen gevormd wordt. Deze laatstenbsp;liggen in een klein aantal ook dieper in het oedemateusenbsp;stratum spinosum verspreid. ) Het stratum granulosumnbsp;ontbreekt bijna geheel in tegenstelling met de eerstenbsp;coupes. Onder het epitheel bevinden zich in het gedegenereerde gedeelte van de cutis enkele polynucleairenbsp;leucocyten. Hierboven is het stratum basale over eennbsp;kleine afstand afwezig, terwijl het stratum spinosum ge-

47

infiltreerd is. Het geheel wordt door parakeratotische cellen omgeven. ^®) In de volgende preparaten neemtnbsp;het defect in het stratum basale in omvarig toe en wordtnbsp;aan de bovenkant door meerdere parakeratotische cellennbsp;begrensd. De keratotische massa op het epitheel is meernbsp;kratervormig geworden en bestaat thans bijna uitsluitendnbsp;uit parakeratotische cellen. Tenslotte bereiken beide parakeratotische gedeelten elkaar. ®) Het onderste is nunbsp;echter practisch totaal verdwenen en vervangen doornbsp;polynucleaire leucocyten. ) Daarna verdwijnt ook hetnbsp;bovenste, zodat er een lang en smal ulcus te zien is, datnbsp;opgevuld wordt door leucocyten. ^®) Langs de randennbsp;bevinden zich nog enkele parakeratotische cellen, welkenbsp;in de volgende coupes niet meer aanwezig zijn. Het ulcusnbsp;is nu vrij breed geworden. Omdat het stukje nu geheelnbsp;opgesneden is, is het histologische beeld niet verder te vervolgen. Het kraakbeen is tot dusver overal normaal.

Er heeft zich tot nu toe (1942) geen recidief gevormd.

8. nbsp;nbsp;nbsp;’40. W. A. L.—S. vr. 50 j.

De laatste vier maanden voor haar bezoek aan de poli-cliniek had patiënte aan de bovenrand van het rechter oor een klein vast aanvoelend knobbeltje met een bleek rosenbsp;kleur. De middellijn was ongeveer 5 mm. Centraal bleeknbsp;er een kleine inzinking te bestaan. Dit knobbeltje wasnbsp;soms pijnlijk. Patiënte werd in de interne cliniek verpleegdnbsp;wegens chronisch rheuma en hypertensie. Excisie.

(Het hele stukje werd volgens de neurofibrillenkleuring van Ramon y Cayal behandeld.)

Microscopisch:

Het aantal neurofibrillen is normaal. Er is een vrij groot ulcus met blootliggend kraakbeen. Ondanks de zilver-impregnatie is in meer perifeer gelegen coupes te zien, dat

48

het bindweefsel boven de kraakbeenrand degeneratie vertoont.

In Maart 1942 schreef patiënte, dat zij nog geen nieuw knobbeltje bemerkt had.

9. nbsp;nbsp;nbsp;’40. W. C. B. m. 54 j.

Patient had ongeveer twintig jaren een pijnlijk knobbeltje aan de bovenrand van het rechter oor. De pijn trad voornamelijk op bij druk van het oor op het kussen. Denbsp;grootte wisselde: vocht of bloed kwam er volgens patientnbsp;niet uit. Excisie.

Microscopisch:

Boven de rand van het kraakbeen is een vrij diep ulcus aanwezig dat tot aan het kraakbeen reikt. Het kraakbeennbsp;zelf is hier nog intact. De epidermis is verdikt, mede doornbsp;de oedemateuse zwelling en wordt door een dikke para-keratotische laag cellen bedekt, waartussen fibrine aanwezig is. Deze parakeratotische cellen zijn aan één kantnbsp;ook langs de rand van het ulcus in een dunne laag aanwezig op het stratum spinosum, terwijl ze sporadisch aannbsp;weerskanten in het stratum spinosum voorkomen. Denbsp;bodem van het ulcus wordt, behalve door het kraakbeen,nbsp;aan weerszijden hiervan gevormd door een amorphe, felrood gekleurde massa in de cutis, welke verder normalenbsp;bindweefselcellen bevat. Deze laatsten zijn gedegenereerdnbsp;op die plekken, waar een polynucleair infiltrant aanwezignbsp;is. Meer naar de periferie liggen gedilateerde capillairen,nbsp;welke door een celrijk bindweefsel omgeven worden.nbsp;Er is een geringe infiltratie met polynucleaire cellen in denbsp;onmiddellijke nabijheid van het ulcus en een meer mono-cytaire infiltratie in de perifere gedeelten. ^^) In denbsp;volgende coupes van de serie is te zien hoe ook het kraakbeen bij het ulcus betrokken wordt en een flardige rand

49

krijgt. Het ulcus is hier breder. Onder de amorphe massa liggen te midden van misvormde bindweefselcellen enkelenbsp;reuscellen. Er zijn geen epitheloide cellen aanwezig.

Daarna wordt het ulcus minder diep. Het kraakbeen wordt hier door een vrij dikke laag amorph weefsel bedekt. Tenslotte verdwijnt het ulcus en komt er weernbsp;een epitheel overbrugging.

De parakeratotische laag neemt in omvang af en het gedegenereerde weefsel maakt plaats voor normaal bindweefsel. Onder de parakeratotische laag blijft nog langenbsp;tijd fibrine met wat leucocyten aanwezig. In de volgensnbsp;van Gieson gekleurde coupes is de amorphe weefselmassanbsp;oranjegeel van kleur.

De andere helft van het knobbeltje is behandeld volgens de neurofibrillen kleuring van Ramon y Cayal. Het blijktnbsp;dat we hier met een meer perifeer gelegen gedeelte van denbsp;chondrodermatitis te maken hebben. Het aantal neurofibrillen is normaal. Het epitheel bevat nog een kleinnbsp;gedeelte van het ulcus. Het stratum basale ontbreekt,nbsp;maar er bestaat reeds een epitheel overbrugging door middel van het stratum spinosum, dat door een laag parakeratotische cellen bedekt wordt. ^)

Patient heeft, naar hij schreef (Maart 1942), sinds enige weken weer pijn aan het oor. Er is een nieuw knobbeltje ontstaan.

10. nbsp;nbsp;nbsp;’40. D. J. O. m. 52 j.

Op de rechter oorrand, ter plaatse van het tuberculum van Darwin, had deze patient een knobbeltje met eennbsp;middellijn van ongeveer 3 mm. Er bestond een geringenbsp;schilfering. Pijn bleek er zowel bij horizontale als verticalenbsp;druk aanwezig te zijn. Tien maanden voor we patientnbsp;zagen, tijdens een strenge winter, had hij een puistje opnbsp;het rechter oor gekregen. Het oor is waarschijnlijk be-

5Ó

vroren geweest. Na enige tijd ontstond er een korstje, dat zich telkens opnieuw vormde, wanneer het bij het wassennbsp;er afviel. Patient kon niet op de rechter kant slapen,nbsp;wegens de pijn welke bij druk op het oor optrad. Somsnbsp;kwam er wat vocht uit het knobbeltje, hetgeen hij aan hetnbsp;beddegoed bemerkte. Een enkele maal trad er ook overdag een stekende pijn op. Excisie.

Microscopisch:

Er is alleen een iets dikkere keratotische laag aanwezig, vooral in de Cayal coupes. Overigens vertoont de epidermis geen afwijkingen. In de cutis liggen rondom de uitgezette capillairen enige monocytaire infiltraatjes. Denbsp;Cayal coupes bevatten een normaal aantal neurofibrillen.

Patient is thans (1942), naar hij schriftelijk meedeelde, zonder klachten.

11. nbsp;nbsp;nbsp;’41. J. A. B. m. 20 j.

Reeds drie jaren had patient een pijnlijk knobbeltje aan het rechter oor.

Microscopisch:

Er bevindt zich een ulcus in die helft, welke volgens Ramon y Cayal op neurofibrillen gekleurd is. Kraakbeennbsp;is er in dit gedeelte niet aanwezig. De coupes zijn doornbsp;het ulcus in twee stukjes uit elkaar gevallen. Het epitheelnbsp;is verdikt, oedemateus gezwollen en wordt door para-keratotische cellen bedekt. Uit de met haem.-eosine gekleurde preparaten blijkt, dat we hier aan de rand vannbsp;de chondrodermatitis zijn. Het epitheel is verdikt, medenbsp;doordat het niet loodrecht op de oppervlakte gesneden is,nbsp;het is oedemateus en bevat in de diepere lagen para-keratotische cellen. Het stratum basale is verdwenen,nbsp;evenals de onderste lagen van het stratum spinosum. Ernbsp;bestaat hier een abcesje. De infiltratie met polynucleairen

5i

zet zich vrij ver in het epitheel en de cutis voort. In de volgende coupes van de serie ligt in het epitheel eennbsp;onregelmatige holte, welke aan de rand bedekt wordtnbsp;door een dun laagje parakeratotische cellen en gevuld isnbsp;met polynucleairen. Deze holte loopt naar een gedegenereerde plek in de cutis, welke tot aan de kraakbeenrandnbsp;reikt. Dit gedegenereerde weefsel is ook met polynucleairenbsp;leucocyten geinfiltreerd en kleurt zich in de volgens vannbsp;Gieson behandelde preparaten oranje. Het kraakbeen isnbsp;normaal. De oppervlakte van het epitheel vertoont hiernbsp;geen afwijkingen. In de volgende coupes nemen denbsp;degeneratie en infiltratie in omvang af. ^) ^) Meer perifeernbsp;ligt er in de cutis een celrijk bindweefsel met talrijkenbsp;capillairen en een monocytair infiltraat.

Patient heeft tot dusver geen klachten (Maart 1942).

12. nbsp;nbsp;nbsp;’41. E. vr.

Microscopisch:

Er is een epitheeldefekt, dat tot in de cutis reikt. ^) Het epitheel in de omgeving is verdikt en oedemateus. Hetnbsp;defekt wordt afgesloten door een parakeratotische massa,nbsp;welke uitlopers heeft in het stratum spinosum. De bodemnbsp;bestaat uit gedegenereerd bindweefsel, waarin maarnbsp;enkele cellen te zien zijn. In de diepere lagen is nog eennbsp;vezelige structuur aanwezig. Er is geen kraakbeen meenbsp;uitgesneden. Direct onder het epitheel liggen in de omgeving talrijke min of meer gedilateerde capillairen ennbsp;een zeer gering monocytair infiltraat. Het ulcus is in denbsp;cutis het breedst, daarna komt de afsluiting door de parakeratotische laag, welke naar de oppervlakte toe zeernbsp;breed uitloopt over het oedemateuse stratum spinosum.nbsp;In de Cayal coupes is een stukje kraakbeen aanwezig.nbsp;Het vertoont geen afwijkingen. Overigens is het microscopische beeld hetzelfde. Duidelijk blijkt hier, hoe er in

5i

de cutis onder de afwijking geen capillairen aanwezig zijn. Het aantal neurofibrillen is normaal. De grootste liggennbsp;het dichtst bij het kraakbeen.

Bij de volgende met haem.-eos. gekleurde coupes van de serie, wordt het epitheeldefekt overbrugd door hetnbsp;oedemateuse stratum spinosum, aan de periferie is ditnbsp;weefsel dus het minst aangetast. Het stratum basale isnbsp;nog niet aanwezig. Het stratum spinosum wordt door eennbsp;dikke schotelvormige parakeratotische laag cellen bedekt,nbsp;welke fibrine en leucocyten bevat. ^) Over de oppervlakte breidt deze laag zich uit ter breedte van het oedemateuse stratum spinosum. Onder het epitheel ligt een holte,nbsp;waarvan de bodem gevormd wordt door het gedegenereerde bindweefsel, dat in de volgens van Gieson gekleurde preparaten oranjerood van kleur is. Daarnanbsp;herstelt zich ook het stratum basale. Het stratum spinosumnbsp;wordt dikker, maar er blijven nog parakeratotische cellennbsp;in aanwezig. Tenslotte verdwijnen ook deze cellen. Hetnbsp;langst blijft het oedemateuse stratum spinosum, met denbsp;parakeratotische cellen er bovenop, bestaan. In de cutisnbsp;is nog een smallen strook gedegenereerd bindweefsel tenbsp;zien. )

13. nbsp;nbsp;nbsp;’41. P. A. B. m. 55 j.

Patient had ongeveer een jaar een knobbeltje boven aan de rechter helix, dat pijnlijk was bij het liggen op hetnbsp;oor. Er kwam geen vocht uit. Excisie.

Microscopisch:

Het epitheel is verbreed, oedemateus en wordt op één plek bedekt door een vrij dikke schotelvormige laag parakeratotische cellen. Doordat het knobbeltje niet diep genoeg geexcideerd is, is hier alleen maar de epidermis aanwezig. Meer perifeer zijn er uitgezette capillairen in hetnbsp;stratum papillare te zien, welke omgeven worden door een

f. nbsp;nbsp;nbsp;^

15. J. A. R. m. 63 j. No 2.

V- nbsp;nbsp;nbsp;'ƒ -nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;- ?nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;^ ¦'. •’f*

f^rrCli;S;

15. J. A. R. m. 63 j. No. 4.

53

monocytair infiltraat. Iets terzijde en los van het grootste deel van de coupe ligt een stukje egaal rood gekleurd bindweefsel met enkele cellen.

Deze patient bezocht in Maart 1942 nog eens onze policliniek. Hij had geen klachten meer, maar er bleeknbsp;toch een recidief te zijn opgetreden in het achterste gedeelte van het litteken. De middellijn van het nieuwenbsp;knobbeltje was ongeveer 2 mm. en het had centraal eennbsp;kleine inzinking met een speldeknop-groot korstje. Hetnbsp;geheel was iets pijnlijk bij druk.

14. nbsp;nbsp;nbsp;’41. A. V. E. m. 37 j.

Ongeveer tien jaren bestond er bij deze patient een knobbeltje aan de rechter helix. Het liggen op het rechternbsp;oor was pijnlijk. Ook bij koud weer trad er wel eens pijnnbsp;op. Soms krabde hij aan het knobbeltje. De grootte bleefnbsp;gedurende al die jaren dezelfde. Bij zijn bezoek aan denbsp;policliniek bestond er een ulcus, dat door een crusta bedekt werd. De rand was iets ondermijnd. Het ulcusnbsp;bevatte wat exsudaat. Het knobbeltje werd ruim ge-excideerd.

Microscopisch:

De epidermis vertoont een driehoekige inzinking met aan een zijde een overhangende rand. De inzinking bevatnbsp;een geringe hoeveelheid exsudaat met parakeratotischenbsp;cellen. In de diepte is het epitheel geinfiltreerd met poly-nucleairen. Het stratum basale is niet geheel intact. Denbsp;cellen van het slechts dunne stratum spinosum zijn gezwollen, evenals die van de aangrenzende epidermis-gedeelten. Het geheel wordt door een dunne parakeratotische hoornlaag bedekt. Onder de inzinking is de cutis totnbsp;aan het kraakbeen min of meer gedegenereerd. Dezenbsp;degeneratie loopt breed uit onder het epitheel. De cutisnbsp;bevat overigens talrijke, iets gedilateerde, capillairen en

54

een monocytair infiltraat. ^) In de van Gieson preparaten, welke blijkbaar uit een wat meer centraal gelegen gedeeltenbsp;genomen zijn, is een ulcus te zien, dat opgevuld is metnbsp;polynucleaire leucocyten. Het gedegenereerde weefselnbsp;kleurt zich hier oranje. ^) De Cayal coupes laten eennbsp;breed ulcus zien met uitpuilend granulatie weefsel. ^)nbsp;Bovendien ligt er hier naast het ulcus nog een kleinenbsp;epidermoidcyste.

De neurofibrillen zijn in een normaal aantal aanwezig. Eén ervan is in het stratum spinosum te vervolgen. '^) *)nbsp;De follikelopeningen in de omgeving zijn hyperkerato-tisch. In de volgende Cayalcoupes van de serie blijft hetnbsp;beeld gelijk, alleen wordt het ulcus wat smaller. In denbsp;cutis tussen het kraakbeen en het epitheel ontbreken denbsp;capillairen. Meer naar de periferie ligt een flinke zenuwnbsp;over het kraakbeen. ®) Daarna is te zien hoe het epitheelnbsp;zich herstelt, maar nog lange tijd oedemateus blijft. Denbsp;inzinking, steeds met parakeratotische cellen gevuld,nbsp;wordt schotelvormig. Het stratum granulosum keert tenslotte ook terug. De hoornlaag is eerst nog wel wat dikkernbsp;dan in de omgeving. ®) Ook de degeneratie in de cutisnbsp;direct onder het epitheel verdwijnt.

In de perifere gedeelten blijkt de cutis veel celarmer te zijn.

In Maart 1942 was patient nog zonder klachten.

15. nbsp;nbsp;nbsp;’41. J. A. R. m. 63 j.

Patient had ongeveer een jaar een knobbeltje aan denbsp;rechter helix, dat pijnlijk wasnbsp;bij het liggen op dat oor.nbsp;Zowel bij horizontale als bijnbsp;verticale druk bleek er pijnnbsp;op te treden. Het knobbeltjenbsp;ontstond bij het tuberculum van Darwin en verplaatste

55

zich daarna meer naar voren met achterlating van een atrophische huid. Om de vier a vijf weken viel er eennbsp;korstje af. Een Röntgenbestraling verminderde de pijn.nbsp;De middellijn van het knobbeltje was 7 mm. Centraalnbsp;werd het bedekt door een crusta, waaronder een kleinnbsp;ulcus lag. De rand had een grijze kleur en werd omgevennbsp;door een rode hof. Het kraakbeen scheen bloot te liggen.nbsp;Het knobbeltje was onbewegelijk ten opzichte van hetnbsp;kraakbeen. ^) Excisie.

Microscopisch:

Boven het kraakbeen ligt een vrij breed epitheeldefekt. De randen bestaan uit oedemateus stratum spinosum, datnbsp;door een dikke parakeratotische cellaag bedekt wordt.nbsp;De bodem bestaat weer uit een egale gedegenereerdenbsp;massa met een geringe infiltratie. Tussen dit weefsel ennbsp;het kraakbeen ligt granulatieweefsel met meer perifeernbsp;een gering monocytair infiltraat. De capillairen zijn watnbsp;gedilateerd. Het kraakbeen vertoont geen afwijkingen. ^)nbsp;In de volgens van Gieson gekleurde coupes heeft het gedegenereerde weefsel een oranjerode kleur.

De volgende coupes van de serie laten nog maar een gering epitheeldefekt zien. De parakeratotische laag isnbsp;dun. Het stratum basale ontbreekt over de breedte vannbsp;het ulcus en onder het stratum spinosum ligt een holte.nbsp;Het corium ziet er nog net zo uit als boven beschreven. ^)nbsp;Vervolgens herstelt het epitheel zich en verdwijnt de holtenbsp;evenals de degeneratie van het bindweefsel, hoewel denbsp;laatste nog vrij ver in de omgeving te vervolgen is. ^)nbsp;In de coupes, welke volgens de neurofibrillenkleuring vannbsp;Ramon y Cayal behandeld zijn, is alleen nog een kleinenbsp;holte tussen het epitheel en de cutis te zien. De cutis tussen de holte en het kraakbeen is celarm. Het stratumnbsp;basale ontbreekt. Onder het epitheel zijn enkele neuro-fibrillen aanwezig.

56

Na enkele maanden zagen wij patient terug met een recidief, dat gelegen was vóór de oude plek. Het bestondnbsp;uit een klein, rose knobbeltje, dat pijnlijk was bij het liggen op het oor. Excisie.

Microscopisch:

Er bestaat een hyaliene degeneratie van het bindweefsel, welke vrij scherp begrensd is. In de volgens van Gieson behandelde preparaten blijkt deze massa fel roodnbsp;gekleurd te zijn. ^)

16. nbsp;nbsp;nbsp;’41. C. S. m. 20 j.

Deze patient, lijdende aan longtuberculose, werd behandeld wegens een dermatitis van het scrotum en de liezen. Verder had hij reeds twee jaren last van pijnlijkenbsp;knobbeltjes op de bovenste randen van de oren. De slaapnbsp;was slecht wegens de dubbelzijdigheid van de aandoening,nbsp;welke vrij veel pijn gaf bij het liggen op de oren.

Excisie van de beide knobbeltjes volgde. Na een week had hij reeds veel minder pijn. Een maand later trad ernbsp;rechts een recidief op. Na twee maanden bleek het linkernbsp;oor genezen te zijn. Rechts was er weer een duidelijkenbsp;chondrodermatitis. Dit recidief wenste hij niet te latennbsp;excideren.

Microscopisch:

Links: In de eerste coupes van de serie, waarin de afwijking voorkomt, is alleen een geringe hyaliene degeneratie boven het oorkraakbeen aanwezig, welke al spoedig, vooral onder het epitheel, toeneemt. Het stratum spinosumnbsp;is hier reeds wat oedemateus. Daarna treedt er in denbsp;hyaliene massa holtevorming op en wel onder het epitheelnbsp;en boven de kraakbeenrand. (Waarschijnlijk ten gevolgenbsp;van de bewerking.)

Boven de hyaliene massa is een epitheeldefekt aanwezig, dat eerst nog bedekt wordt door een parakeratoti-

6oa

57

sche hoornlaag. Tevens is er een geringe ontsteking in de omgeving met uitgezette capillairen en vrij veel jongenbsp;bindweefselcellen. De hyaliene massa kleurt zich fel roodnbsp;met eosine en geeloranje volgens de kleuring van vannbsp;Gieson. Tenslotte nemen de afwijkingen in omvang afnbsp;en keert het normale beeld terug.

Rechts: Reeds in de eerste coupes van de serie is de randzóne van de afwijking te zien. Ook hier is weernbsp;dezelfde hyaliene degeneratie aanwezig, reikende tot aannbsp;de kraakbeenrand, met daarboven een epitheeldefekt. Denbsp;coupe bevat maar een deel van het ulcus. Op één plaats isnbsp;het perichondrium losgescheurd van het kraakbeen. Denbsp;ontstekingsverschijnselen in de omgeving zijn gering.nbsp;Evenals bij het linker oor liggen er talrijke uitgezettenbsp;capillairen en enkele grotere vaten in de omgeving. Daarna nemen de afwijkingen weer in omvang af. Het stratumnbsp;spinosum is eerst nog met een parakeratotische hoornlaagnbsp;bedekt, waarna ook deze verdwijnt.

17. nbsp;nbsp;nbsp;’41.B. m.

(Het preparaat is behandeld volgens de neurofibrillen-kleuring van Ramon y Cayal).

Microscopisch:

Boven het kraakbeen ligt een ulcus, dat gedeeltelijk met een crusta, gedeeltelijk met een parakeratotischenbsp;hoornlaag bedekt is. De epidermis is scheef getroffen.nbsp;Meer naar de periferie laat het epitheel een dik stratumnbsp;corneum zien. De bodem van het ulcus wordt gevormdnbsp;door granulatieweefsel. De neurofibrillen zijn in een normaal aantal aanwezig.

18. nbsp;nbsp;nbsp;’41. P. M. V. G. m. 47 j.

Twee maanden voor zijn bezoek aan de policliniek kreeg patient een klein knobbeltje aan de bovenrand vannbsp;het rechter oor. Het was pijnlijk bij het liggen op het oor.

58

waarbij het leek of er met een naald in het oor gestoken werd. Het knobbeltje had een diameter van ongeveernbsp;3 mm. De rand was rose en wat transparant. Centraalnbsp;werd het door een korstje bedekt. Excisie.

Microscopisch:

Er is een vrij breed epitheeldefekt, dat zijdelings omgeven wordt door een oedemateus stratum spinosum, bedekt met een matig dikke laag parakeratotische cellen. De bodem van het ulcus, bestaande uit granulatie weefsel,nbsp;is gedeeltelijk celarmer dan de omgeving en geinfiltreerdnbsp;met polynucleairen. Het ulcus wordt bedekt door eennbsp;crusta en enkele epitheelflarden. Het kraakbeen vertoontnbsp;geen afwijkingen. De capillairen zijn iets gedilateerd.nbsp;In de volgens van Gieson gekleurde coupes zijn die bind-weefsellagen, welke het dichtst bij de oppervlakte liggennbsp;geel van kleur. (In de Cayalcoupes is geen epitheeldefektnbsp;te zien.)

In de volgende haem.-eos. preparaten van de serie verdwijnt het ulcus langzamerhand. Het stratum spinosum is met parakeratotische cellen bedekt, waartussen fibrine ligt.nbsp;Het stratum basale is nog afwezig. Tussen het epitheel ennbsp;de cutis ligt een holte gevuld met polynucleairen. De cutisnbsp;laat hetzelfde beeld zien als boven beschreven. Daarnanbsp;herstelt zich ook het stratum basale en verdwijnen de holtenbsp;en de crusta. De cutis wordt celrijker, hoewel er toch nognbsp;een duidelijk verschil met de omgeving blijkt te bestaan.

Enkele maanden na de excisie is er een recidief opgetreden. Ook nu had hij weer last van een stekende pijn bij het liggen op het oor. Het knobbeltje werd weer ge-excideerd.

19. nbsp;nbsp;nbsp;’41.V. d. L. m.

Microscopisch:

Er is een fistelgang, welke tot aan het kraakbeen reikt en door een dikke epitheellaag bekleed wordt. Voor het

59

grootste gedeelte bestaat deze uit stratum spinosum, welke bedekt wordt door een dunne parakeratotische laag. Aannbsp;de oppervlakte is de opening door wat exsudaat, dat vrijnbsp;veel leucocyten bevat, afgesloten. De gang is aan het eind,nbsp;direkt boven de kraakbeenrand, iets uitgezet en opgevuldnbsp;met parakeratotische cellen en polynucleaire leucocyten.nbsp;Deze laatsten liggen hier ook rondom de gang en infiltreren het wat gedegenereerde kraakbeen.

In de volgens van Gieson gekleurde coupes is dit gedeelte grotendeels geel van kleur. Rondom de fistelgang is het bindweefsel zeer rijk aan jonge bindweefselcellennbsp;en capillairen. Even naast de kraakbeenrand ligt een losnbsp;stukje kraakbeen, dat, zoals in de volgende preparatennbsp;blijkt, bij een door de ontsteking en degeneratie gedeeltelijk losgeraakt randje kraakbeen behoort. ^^^)

20. nbsp;nbsp;nbsp;’41. W. V. d. L. m.

Het hele stukje is bewerkt volgens de neurofibrillen-kleuring van Ramon y Cayal.

Microscopisch:

Het aantal neurofibrillen is normaal. Voorzover als het bij deze kleuring te zien is, blijkt er een vrij breed ulcus tenbsp;bestaan. Kraakbeen is er in deze excisie niet aanwezig.

21. nbsp;nbsp;nbsp;’41. A. L. m. 70 j.

Deze patient kwam voor een behandeling van een cornunbsp;cutaneum dat zich op het rechter oor bevond. Tevens bleeknbsp;hij een dubbelzijdige chondrodermatitis te hebben. ^) Excisienbsp;van de chondrodermatitis vannbsp;het linker oor volgde.

Microscopisch:

Er is een ulcus, waarvan de randen gevormd worden door oedemateus stratum spinosum. Het stratum corneum,

60

waarvan de cellen nog kernen hebben, is hier iets dikker dan in de omgeving. De bodem van het ulcus bestaat uitnbsp;hyalien bindweefsel, dat tot aan het kraakbeen reikt. Denbsp;bindweefselcellen, welke er nog tussen liggen, hebbennbsp;een minder duidelijke kern. Enkele zijn pycnotisch. Hetnbsp;gedegenereerde bindweefsel strekt zich vrij ver onder hetnbsp;epitheel uit. De bodem van het ulcus is bedekt met fibrinenbsp;en polynucleaire leucocyten. Direkt onder het gedegenereerde weefsel ligt het aan capillairen rijke bindweefselnbsp;van het stratum papillare en de cutis, hier en daar met eennbsp;infitratie van mononucleaire leucocyten met enkele reuscellen. 2) In de volgens van Gieson behandelde coupesnbsp;kleurt het hyaliene weefsel zich geel tot oranjegeel. Hetnbsp;kraakbeen bevat ook enkele hyaliene gedeelten, welke zichnbsp;echter rood kleuren. In de preparaten van de serie behandeld volgens Mallory-Heidenhain, houdt de gedegenereerde massa het azocarmijn zeer lang vast, zoals dat bijnbsp;de kleuring bleek. De hyaliene gedeelten van hetnbsp;kraakbeen hebben hier een blauwe kleur. Met orceïnenbsp;kleurt de massa zich niet, met blauwpolychroom lichtgroen.nbsp;De amyloidkleuring met congorood en methylviolet isnbsp;negatief evenals de fibrinekleuring volgens Weigert.

22. nbsp;nbsp;nbsp;’42. X. m. ± 30 j.

Microscopisch:

(Het preparaat werd evenwijdig aan het oppervlak gesneden. )

In de eerste coupes van de serie is een epitheeldefekt te zien, dat opgevuld wordt door exsudaat en omgeven isnbsp;door een oedemateus stratum spinosum. (Het beeld is bijnanbsp;volkomen gelijk aan dat van geval No. 23). In de volgende preparaten komt weer de hyaliene massa in de cutisnbsp;te voorschijn, welke spoedig in omvang toeneemt ennbsp;omgeven wordt door een infiltrant bestaande uit poly-

Eigen preparaat. Achterkant van het oor.

65a

61

nucleaire leucocyten, veel jonge bindweefselcellen en wijde capillairen. In de nog dieper gelegen lagen heeftnbsp;de gedegenereerde massa een scherp begrensde ovalenbsp;vorm. 2) Daarna neemt de infiltratie met polynucleairenbsp;leucocyten af, terwijl er een groot aantal jonge bindweefselcellen zichtbaar wordt. Dit beeld blijft bestaan totdatnbsp;het kraakbeen bereikt is. ) Het perichondrium is gedeeltelijk gedegenereerd, het kraakbeen zelf vertoont geennbsp;afwijkingen.

23. nbsp;nbsp;nbsp;42. H. B. m. 31 j.

Patient had reeds twee jaren last van een knobbeltje aan de bovenrand van het linker oor. Bij het slapen opnbsp;dit oor deed het pijn. Soms was het knobbeltje overdagnbsp;ook spontaan pijnlijk. Werd het korstje, dat er middennbsp;opzat, eraf gekrabd, dan verminderde de pijn. Er kwamnbsp;geregeld vocht en soms bloed uit. Zowel horizontale alsnbsp;verticale druk op het knobbeltje bleken pijnlijk te zijn. Denbsp;middellijn was ongeveer 4 mm., de kleur rood en de consistentie matig vast. Centraal werd het knobbeltje doornbsp;een korstje bedekt, waaronder sereus vocht bleek te liggen.

Microscopisch:

Ook dit preperaat werd evenwijdig aan de oppervlakte gesneden.) Het histologische beeld is gelijk aan dat vannbsp;het vorige geval. Hier is echter de ulceratie zover voortgeschreden, dat er van de gedegenereerde massa niet veelnbsp;meer te zien is. Het kraakbeen is intact. Het ulcus wordtnbsp;tot vrij ver in de diepte met epitheel bekleed.

24. nbsp;nbsp;nbsp;’42. J. B. m. 58 j.

Patient had reeds meer dan een jaar een pijnlijk knobbeltje aan de bovenrand van het rechter oor. Hij kon er niet op slapen vanwege de pijn. Aan de linker oorrandnbsp;bestond sinds een maand eenzelfde, maar kleiner knobbel-

62

tje. Door een behandeling met boorzalf verminderde de pijn. Het knobbeltje werd dan zachter. Soms kwam ernbsp;vocht uit, dat dan tot een korstje indroogde. Pijn bleeknbsp;er zowel bij horizontale als verticale druk op te treden.nbsp;Aan het rechter oor bevond zich een knobbeltje met eennbsp;middellijn van ongeveer 5 mm., dat centraal door eennbsp;korstje bedekt werd. De kleur was rood. Het knobbeltjenbsp;aan het linker oor was geelwit en mat ongeveer 3 mm. innbsp;middellijn. Ook hier bestond er centraal een kleine inzinking met een schilfertje.

Microscopisch:

Linker oor: Het preparaat, dat evenwijdig aan de oppervlakte gesneden werd, laat ter plaatse van de afwijking een stratum spinosum zien, dat maar uit enkelenbsp;cellagen bestaat. Een stratum basale is bijna niet meer tenbsp;onderscheiden. De cutis bevat nog maar enkele bind-weefselcellen, de tussensubstantie is vrij homogeen, maarnbsp;vertoont toch nog enigszins een vezelige structuur.

Rechter oor: Dit preparaat is bij het excideren zo beschadigd, dat er geen behoorlijke coupes meer van waren te snijden.

25. nbsp;nbsp;nbsp;42. W. m. 68 j.

Microscopisch:

Boven de degeneratie in de cutis, bestaat het epitheel uit een dikke laag parakeratotische cellen met nog enkelenbsp;oedemateuse en flardige cellen van het stratum spinosum.nbsp;Een stratum basale is niet meer te onderscheiden. Tussennbsp;epitheel en cutis bevindt zich een spleet. De cutis bevatnbsp;slechts enkele cellen in de omgeving van het gedegenereerde gedeelte. Dit gedegenereerde bindweefsel heeftnbsp;hier nog een duidelijke vezelige structuur. Een ontstekingnbsp;is niet aanwezig. De vaten en capillairen in de omgevingnbsp;vertonen geen afwijkingen.

63

26. nbsp;nbsp;nbsp;’42. K. m. 59 j.

Microscopisch:

Het histologische beeld lijkt zeer veel op dat van geval no. 21, alleen ontbreekt hier het kraakbeen.

Het epitheeldefekt wordt door een grote massa poly-nucleaire leucocyten opgevuld, met parakeratotische epidermiscellen ertussen. De bodem bestaat weer uit eennbsp;hyaliene massa, welke in het volgens van Gieson bewerktenbsp;preparaat geel gekleurd is. In het preparaat gekleurd volgens de methode van Mallory-Heidenhain heeft het eennbsp;diep blauwe kleur.

Het stratum spinosum aan de randen van het defekt is oedemateus gezwollen. In de diepere lagen, daar waarnbsp;het kraakbeen gelegen heeft, liggen capillairen omgevennbsp;door talrijke bindweefselcellen met wat mononucleairenbsp;leucocyten.

27. nbsp;nbsp;nbsp;’42. L. m.

Microscopisch:

Er is weer een epitheeldefekt, dat bedekt wordt door fibrine met polynucleaire leucocyten en parakeratotischenbsp;epidermiscellen,

De bodem van het defekt bestaat uit een scherp begrensde, wig vormige, hyaliene massa, reikende tot aan het kraakbeen. Ook het perichondrium is aangetast. Het kraakbeen zelf is intact. In de omgeving zijn de capillairen omgevennbsp;door jonge bindweefselcellen en een gering aantal polynucleaire leucocyten. De randen van het epitheeldefekt worden omgeven door sterk gezwollen epitheelcellen van hetnbsp;stratum spinosum, met er tussen parakeratotische cellen.nbsp;Het stratum basale ontbreek hier over een kleine afsand.nbsp;Naar de periferie nemen de afwijkingen langzamerhandnbsp;in omvang af. Duidelijk is in de seriecoupes te zien hoe

64

de hyaliene massa direct onder het epitheel zijn grootste uitbreiding heeft. De epitheelafwijking (dun oedemateusnbsp;stratum spinosum bedekt met parakeratotische cellen)nbsp;blijft hier net zolang bestaan als de hyaliene degeneratie.

HET VERLOOP VAN DE BLOEDVATEN IN DE OORSCHELP.

Een goede beschrijving van de circulatieverhoudingen in de oorschelp is te vinden in het proefschrift van J. H.nbsp;Schroeder: ,,Untersuchungen über das Blutgefass-Systemnbsp;des ausseren Ohres.”

Wat betreft het verloop van de arteriën in het bovenste gedeelte van het oor, lezen wij hier het volgende:

,,De belangrijkste arterie van het oor is de arteria auricularis posterior. De bovenste tak hiervan looptnbsp;naar de helix en vormt met de arteria helicis van denbsp;arteria auriculo-temporalis of temporalis superficialis,nbsp;welke aan de voorzijde van het oor gelegen is, op tweenbsp;plaatsen een anastomose en wel één langs de helix ^ ^)nbsp;en één welke lager gelegen is. ¹)

De voorkant van het oor wordt voorzien door de arteriae perforantes en gedeeltelijk door om de parsnbsp;descendens van de helix lopende arteriën (arteriaenbsp;circumflexae ^) ). Ter hoogte van de delta gaat hiernbsp;soms een tak door de kraakbeenrand heen.”

Bij het eigen onderzoek werd, op kleine variaties na, hetzelfde gevonden, (zie tekening) ²) Hierbij viel op,nbsp;dat de voorkant voorzien is van een uitgebreid netwerknbsp;van vaten. Wat echter de helix betreft, hier loopt aan denbsp;achterzijde de bovenste anastomose met de arteria helicis,nbsp;welke maar kleine takjes afgeeft naar de helix. Eennbsp;arterie welke door de kraakbeenrand heengaat werd in

5

1

Deze cijfers verwijzen naar de nummers bij de tekeningen uit de inaug. diss. van J. H. Schroeder.

2

Deze tekening is vervaardigd door de heer de Bouter, waarvoor ik hem hierbij nog mijn dank betuig.

66

dit bovenste gedeelte van de oorrand, ook histologisch, niet gevonden, wèl op de boven aangegeven plek. ^)

In verband met de mening van Fernandez en Monserrat, die de chondrodermatitis in verband brachten met eennbsp;glomustumor, werd nagegaan of er arterio-veneuse anasto-mosen in het oor te vinden waren.

De eerste opspuitingsproeven in dit verband zijn die van Sucquet (1862), wiens publicatie niet bereikbaar was.nbsp;Volgens Hoyer, die de opspuitingsproeven herhaalde ennbsp;in 1877 uitvoerig publiceerde, is de beschrijving vannbsp;Sucquet niet juist wegens fouten in de beoordeling van denbsp;preparaten. Hoyer vond in het oor geen anastomosen, terwijl hij ze wel vond in de handen, de voeten en de geslachtsorganen en hiervan een nauwkeurige beschrijvingnbsp;geeft. (De ' grote rijkdom aan zenuwen van dezenbsp;anastomosen werd eerst veel later door Masson aangetoond. ).

De uitkomsten van Hoyer werden bevestigd door Berlinerblau,

Volgens Vastarini-Cresi wil dit alles nog niet zeggen dat er geen arterio-veneuse anastomosen aanwezig zijn.

In de oren, die door mijzelf onderzocht werden, bleken geen arterio-veneuse anastomosen, zoals ze zo gemakkelijk in de vinger- en teentoppen te vinden zijn, voor tenbsp;komen. Wel waren er arteriën met een vrij dikke wand,nbsp;hetgeen echter niet te verwonderen is, gezien de bovengenoemde anastomosen tussen de arteriën, die reedsnbsp;macroscopisch goed te zien zijn.

Het bestaan van zeer eenvoudige gebouwde anastomosen is daarom nog wel mogelijk, maar deze zullen dan niet veel verschil met de capillairen vertonen.

OVERZICHT VAN DE EIGEN GEVALLEN.

CONCLUSIES.

Uit het histologische beeld van de chondrodermatitis nodularis chronica helicis blijkt, dat een hyaliene degeneratie van het weefsel tussen kraakbeen en epitheel hetnbsp;begin van de afwijking vormt. Voor het ontstaan van dezenbsp;degeneratie geeft misschien een circulatiestoornis de aanleiding.

Bij het onderzoek naar het verloop van de vaten in de helix is gebleken, dat deze plaats in tegenstelling tot denbsp;voor kant van het oor slechts door kleine arterietakjesnbsp;voorzien wordt en wel juist dat gedeelte van de helix,nbsp;waar de chondrodermatitis het meest voorkomt. (Vergelijk de tekeningen, waarop de bloedvaten aangegeven zijnnbsp;met de macroscopische foto’s van de gevallen 2, 7, 15nbsp;en 21).

Het is mogelijk, dat er bij de patiënten, lijdende aan chondrodermatitis, een zódanige afwijking in het vaat-verloop voorkomt, dat door allerlei oorzaken, b.v. lagenbsp;temperatuur, slechte toestand van de vaatwand, er gemakkelijker een circulatiestoornis optreedt, welke aanleidingnbsp;geeft tot een degeneratie van de cutis, dan bij de meestenbsp;andere mensen.

Een nader onderzoek naar het verloop van arteriën bij patiënten lijdende aan chondrodermatitis is dus aangewezen.

Afwijkingen op de anthelix voorkomende, en door druk ontstaan, schijnen een andere histologische bouw te hebben. Volgens Klauder wordt er dan een hyperkeratosenbsp;gevonden. De arteriele verzorging is hier ook beter. Bijnbsp;het geval van Rost, dat gelocaliseerd was op de anthelix,nbsp;is geen degeneratie van de subcutis meer aanwezig. Het

69

is hier niet te zeggen hoe het knobbeltje er in het begin uitzag.

Meirowsky beschrijft bij zijn patiënte talrijke knobbeltjes op de helix en de anthelix, welke in een verschillend stadium van ontwikkeling verkeren. Hier zou dus eennbsp;meer algemene vaatstoornis een rol kunnen spelen. Ooknbsp;de zeldzaamheid van dit geval pleit hiervoor.

Verondersteld wordt dus dat er door een abnormaal verloop van de vaten en een stoornis in de circulatie doornbsp;verschillende omstandigheden, een hyaliene degeneratienbsp;in het bindweefsel optreedt.

De bindweefselcellen krijgen een minder fraaie chro-matine structuur in de kernen en worden tenslotte pyknotisch.

Door de hyaliene degeneratie lijdt de voeding van de epidermis. Dit heeft tengevolge dat het stratum spinosumnbsp;dunner wordt en er zich parakeratotische cellen ontwikkelen. In het centrum van de afwijking wordt de voedings-toestand tenslotte zo slecht, dat er een necrose ontstaat.

Langs de randen hiervan is het stratum spinosum nogal eens gezwollen en wat acanthotisch.

Door een secundaire infectie kan de hyaliene massa geheel of gedeeltelijk verdwijnen en kan ook het perichondrium aangetast worden.

Ligt het kraakbeen eenmaal bloot, dan blijkt dat een genezing moeilijk en soms niet meer tot stand komt. Denbsp;mogelijkheid van een fistel vorming, zoals deze bij gevalnbsp;No. 19 te zien is, is dan niet uitgesloten. Het is natuurlijknbsp;de vraag of bij deze patient de fistel uit een chondrodermatitis ontstaan is. De fistel kan zich ook uit eennbsp;embryonale ontwikkelingsstoornis gevormd hebben.

Kraakbeenveranderingen zijn alleen dan aanwezig, wanneer door een secundaire infectie de hyaliene massanbsp;verdwenen is en de kraakbeenrand aangetast wordt.nbsp;Een reden om een degeneratie van het kraakbeen als pri-

70

maire oorzaak aan te nemen, is er dus niet. (Jadassohn, Davies).

Door de veronderstelde drculatiestoornis wordt blijkbaar niet in de eerste plaats de voeding van het kraakbeen gestoord.

In de beschreven gevallen bleek niet dat de afwijking uitsluitend door een overmatige druk ontstond. (Foer-ster e.a.).

Ook een ontsteking als primaire oorzaak (Pirgeard de Gurbert) is niet waarschijnlijk, gezien die gevallen waarbijnbsp;alleen een degeneratie met necrose van het epitheel aanwezig is.

Hoewel bij enkele patiënten bij de hyalienenbsp;massa enige reuscellennbsp;gevonden zijn, (zienbsp;foto) ^) is dit nog geennbsp;reden om aan te nemen,nbsp;dat de afwijking eennbsp;tuberculide is. (Miliannbsp;en Périn). Temeer omdat het histologischenbsp;beeld hier verder nietnbsp;voor pleit.

Evenals door Mei-rowsky en Halter is er dus een degeneratie vannbsp;het collageen gevonden.nbsp;Het verloop, zoals Mei-rowsky dat beschrijftnbsp;wordt door deze gevallen in zijn onderdelennbsp;geïllustreerd.

Deze fgto hoort bij geval No. 9,

71

Er bestaat geen reden om de afwijking als een primaire hyperkeratose op te vatten. (Carol en van Haren). Hetnbsp;stratum spinosum wordt voornamelijk door parakeratoti-sche cellen bedekt. Een clavus werd in geen enkel gevalnbsp;gevonden.

Een geval, dat juist in de lengterichting van de zenuwen gesneden werd en volgens de methode van Ramon ynbsp;Cayal gekleurd werd, laat zien hoe de zenuwen direct overnbsp;de kraakbeenrand heenlopen, (zie de foto’s van gevalnbsp;No. H.).

Normale vertakkingen van de neurofibrillen in de epidermis naast het defekt werden aangetroffen.

Wat de behandeling betreft, geeft een ruime excisie de meeste kans op succes. Wordt er een te klein stukje uitgenomen, dan kan er gemakkelijk nog een deel van hetnbsp;gedegenereerde weefsel achterblijven en tot een recidiefnbsp;aanleiding geven. Van de eerste achttien patiënten kregennbsp;er vijf een recidief, zeven gaven op geen klacht meer tenbsp;hebben, terwijl er over de andere zes patiënten geen inlichtingen waren te krijgen.

Aangezien de laatste negen patiënten nog maar kort geleden behandeld zijn, is hiervan nog niet te zeggen of ze al of niet genezen zijn.

SAMENVATTING.

In het eerste hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de verschillende beschrijvingen en hypothesen overnbsp;het ontstaan van de chondrodermatitis nodularis chronicanbsp;helicis. In het tweede hoofdstuk volgt dan de histologienbsp;van de eigen gevallen. Het derde hoofdstuk behandelt denbsp;circulatieverhoudingen van het bovenste gedeelte van hetnbsp;oor en er wordt op gewezen dat er hier geen arterio-veneuse anastomosen voorkomen zoals ze zo gemakkelijknbsp;in de vinger- en teentoppen te vinden zijn. Een verbandnbsp;met een eventuele glomustumor is dan ook niet gevonden.

Het vierde hoofdstuk is gewijd aan een beschouwing over de pathogenese van de chondrodermatitis. Op grondnbsp;van het histologisch onderzoek van 27 eigen gevallen vannbsp;chondrodermatitis, wordt dan als begin van deze afwijkingnbsp;een hyaliene degeneratie van het weefsel tussen kraakbeennbsp;en epidermis aangegeven.

Aangenomen wordt, dat hier door een abnormaal vaat-verloop met een circulatiestoornis, door verschillende oorzaken, de degeneratie optreedt.

Bij patiënten lijdende aan chondrodermatitis nodularis chronica helicis wordt een nader onderzoek naar denbsp;circulatie-verhoudingen in het bovenste gedeelte van hetnbsp;oor noodzakelijk geacht.

RESUME.

Dans Ie premier chapitre 1’ auteur donne un apergu des descriptions et des hypothèses différentes sur 1’ origine denbsp;la chondrodermatite nodulaire chronique de 1’ hélice.

73

Dans Ie second chapitre suit 1’ histologie des cas traités par r auteur.

Le troisième chapitre traite les relations circulatoires de la partie supérieure de 1’ oreille et 1’ auteur attire 1’ attention sur le fait qu’il ne se trouve pas ici d’ anastomosesnbsp;artério-véneuses comme on en trouve facilement dans lesnbsp;bouts des doigts et des orteils. Aussi ne £ut-il pas trouvénbsp;de rapport avec une tumeur du glomus.

Le quatrième chapitre est consacré a une considération sur la pathogénèse de la chondrodermatite. En vertu denbsp;r examen histologique de vingt- sept cas de chondrodermatite traités par lui, 1’ auteur cite comme origine de cettenbsp;anomalie une dégénération hyaline du tissu situé entre lenbsp;cartilage et 1’ épiderme. II présume que la dégénérationnbsp;est amenée ici par 1’ anatomie anormale du système vasculaire combinée avec un trouble de la circulation.

L’ auteur estime qu’il est nécessaire d’ examiner scrupu-leusement les relations circulatoires de la partie supérieure de r oreille des patients.

ZUSAMMENFASSUNG.

lm ersten Kapitel wird eine Ubersicht über die ver-schiedenen Beschreibungen und Hypothesen über das Entstehen der Chondrodermatitis nodularis chronicanbsp;helicis gegeben.

lm zweiten Kapitel folgt dann die Histologie der eigenen Falie.

Das dritte Kapitel behandelt die Zirkulationsverhalt-nisse des oberen Teiles des Ohres und es wird darauf hingewiesen, dass hier keine arterio-venösen Anastomosennbsp;vorkommen, wie sie so leicht in den Finger- und Zehen-spitzen zu finden sind. Ein Zusammenhang mit einemnbsp;Glomustumor ist denn auch nicht gefunden worden.

Das vierte Kapitel ist einer Betrachtung über die Pathogenese der Chondrodermatitis gewidmet. Aufnbsp;Grund der histologischen Untersuchung von 27 eigenennbsp;Fallen von Chondrodermatitis wird als Beginn diesernbsp;Abweichung eine hyaline Degeneration des Gewebesnbsp;zwischen Knorpel und Epidermis angegeben. Es wirdnbsp;angenommen, dass hier durch einen anormalen Gefass-verlauf mit einer Zirkulationsstörung durch verschiedenenbsp;Ursachen die Degeneration auftritt.

Bei Patiënten mit Chondrodermatitis wird eine nahere Untersuchung nach den Zirkulationsverhaltnissen imnbsp;oberen Teile des Ohres für notwendig gehalten.

SUMMARY.

In the first chapter a survey is given of the different descriptions, and hypotheses about the origin of thenbsp;chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

In the second chapter follows then the histology of the private cases. The third chapter treats of the circulation-relations of the upper part of the ear, and it is pointed outnbsp;that here no arterial-venous anastomoses occur, as are sonbsp;easy to find in the finger-and toe-tips. A connection withnbsp;a glomustumour has not been found for that matter.

The fourth chapter has been devoted to a speculation about the pathogenesis of the chondrodermatitis. On the basis ofnbsp;the histological examination of 27 private cases of chondrodermatitis, as the beginning of this deviation a hyalinenbsp;degeneration of the tissue between cartilage and epidermisnbsp;is notified. It is assumed that here the degenerationnbsp;appears through an abnormal vascular course with anbsp;circulationdisturbance from various causes. Of patientsnbsp;suffering from chondrodermatitis a nearer investigationnbsp;after the circulationrelations in the upper part of the earnbsp;is thought necessary, ................

LITERATUURLIJST.

L. nbsp;nbsp;nbsp;Arzt und K. Zieler.

Die Haut- und Geschlechtskrankheiten. 11. Band. blz. 1027. 1935.

ƒ. H. Broers.

Pijnlijk knobbeltje aan den oorrand. (Chondrodermatitis nodularis chronica helicis).

Ned. Tijdschr. voor Geneesk. 2. blz. 3672—3678, 1929. Bosnjakovic.

Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Zentr. bl. für Haut- und Geschlechtskrankh. 64, blz. 373.

G. Belgodere.

Nodule douloureux de 1’ oreille.

Ann. de dermat. et de syphiligr. 6e serie. Tome X, blz. 873—877. 1929.

W. L. L. Carol und H. B. van Haren.

Uber Clavus helicis, bzw. Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Dermatologica. 83. blz. 353^—375, 1941.

M. nbsp;nbsp;nbsp;Clara.

Die arterio-venösen Anastomosen. Johann Ambrosius Barth. Leipzig. 1939.

W. Dubreailh et A. G. M. Pigeard de Gurbert.

Le nodule douloureux de 1’ oreille.

Ann. de dermat. et de syphiligr. 6e serie. Tome IX, blz, 729—737.1928.

W. Dubreailh.

Le nodule douloureux de 1’ oreille.

Ann. de dermat. et de syphiligr. le serie. Tome VII, blz. 225—228, 1936,

ƒ. H. T. Davies.

Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Revue frang. de dermat. et de vénér. 4. blz. 388—39l, 1928.

O. H. Boerster.

Arch, of Dermat, and Syph. 11. blz. 149—152, 1925. Painful nodular growth of the ear.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;..........

76

H. Fox.

Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Arch, of Dermat. and Syph. 19. biz. 1016—1017, 1929.

Idem.

Idem.

Idem. nbsp;nbsp;nbsp;20. biz. 569—570, 1929.

A. G. M. Pirgeard de Gurbert.

Un nodule douloureux de 1’ oreille.

These de Bordeaux, 1927.

K. Halter.

Zur Pathogenese der Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Dermat. Zeitschr. 73. biz. 270—285, 1936.

H. B. van Haren.

Over pityriasis rubra pilaris, lichen ruber acuminatus en enkele vormen van keratose.

Acad. Proefschrift. A’dam 1940.

H. Hoyer.

Uber unmittelbare Einmündung kleinster Arteriën in Ge-faszaste venösen Charakters.

Arch, für Mikroskop. Anatomie. 13e Band. blz. 603, 1877.

K. Jaenicke.

Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Arch, of Dermat. and Syph. 43. blz. 158, 1941.

ƒ. V. Klatider.

Nodule of the ear simulating chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Arch, of Dermat. and Syph. 22. blz. 833—839, 1930.

Levin.

Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Arch, of Dermat. and Syph. 7. blz. 557—559. 1923.

Löwenberg.

Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Zentr. bl. für Haut- und Geschlechtskrankh. 40. blz. 579. 1931.

ƒ. H. Mitchell.

Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Arch, of Dermat. and Syph. 7. blz. 132. 1923.

E. Meirowsky.

Zur Kenntnis der sogenannten Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Dermat. Wschr. 88. blz. 289—293. 1929,

77

fi. M. B. Mac. Kenna.

Chondro-dermatitis nodularis chronica helicis.

The Brit. J. of Dermat. and Syph. 42, blz. 465 en 466. 1930.

G. nbsp;nbsp;nbsp;Milian et L. Périn.

Angio-keratome du pavilion de 1’ oreille.

Revue frang. de dermat. et de vénér. 7. blz. 210—214. 1931.

ƒ. Nicolas, G. Massia et J. Rousset.

Petit chondrome ulcéré de 1' hélix simulant cliniquement un épithélioma baso-cellulaire ulcéré.

Buil. soc. frang. dermat. et de syph. 42. blz. 688—691. 1935. L. Périn et S. Boulle.

Le nodule douloureux de 1’ oreille. (Angiokératome du pavilion de 1’ oreille).

Paris médical. XCIX. blz. 60—67. 1936.

L. Périn.

Nouvelle Prat. Dermat. VI. blz. 506.

H. nbsp;nbsp;nbsp;J. Parkhurst.

Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Arch, of Dermat. and Syph. 43. blz. 389. 1941.

P. Poirier et A. Charpy.

Traité d’ Anatomie Humaine. Tome V, 2e fascicule, blz. 1258. 1904.

G. H. Rost.

Uber die sogenannte Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

Wiener Mediz, Wschr. 76. blz. 931—934. 1926.

A. C. Roxburgh.

Chondrodermatitis nodularis chronica helicis.

The Brit. }. of Dermat. and Syph. 39. blz. 112—115. 1927.

E. Saalfeld und U. Saalfeld.

Handbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten. 12 Band. 2 Teil. blz. 161. 1932.

R. L. Sutton.

Diseases of the skin. 1931.

Clement Simon.

Les nodules douloureux de 1’ oreille.

Lettres a un médecin pratecien sur la Dermat. et la Vénér. blz. 93. 1930.

78

ƒ. Hermann Sehroeder.

Untersuchungen iiber das Blutgefass-System des ausseren Ohres.

Inaug. Dissertation. Jena. 1892.

M. Winkler.

Knötchenförmige Erkrankung am Helix. (Chondrodermatitis nodularis chronica helicis).

Arch, für Dermat. und Syph. 121. biz. 278—286. 1916.

P. Waringer et J. ƒ. Zoon.

Note préliminaire sur 1’ abondance anormale de filets nerveux dans le nodule douloureux de 1’ oreille.

Bull. soc. frang. dermat et de syph. 45. biz. 668—672. 1938.

REFERATEN.

G. D. Culver.

Calif, and West. Med. 31. biz. 414—418. 1929.

ref.: Zentr. bl. für Haut- und Geschlechtskrankh. 33. biz. 829.

B. Ebenius.

Acta radiol. 22. biz. 563—572. 1941.

ref.: Zentr. bl. für Haut- und Geschlechtskrankh. 68. biz. 690.

A. A. Fernandez en J. L. E. Monserrat.

Nodulos dolorosos de la oreja.

Semana med. II, biz. 1693. 1931.

ref.: Zentr. bl. für Haut- und Geslechtskrankh. 41, biz. 612. A. Iordan.

Uber Chondrodermatitis nodularis chronica helicis oder schmerzhafte Ohrknötchen.

Russk. Vestn. Dermat. 8. biz. 802—803. 1930.

autoref.: Zentr. bl. für Haut- und Geschlechtskrankh. 37.

biz. 386.

E. Ledo.

Actas dermosifiliogr. 30. biz. 48—56. 1938. ref.: Zentr. bl. für Haut- und Geschlechtskrankh. 61. biz. 482.nbsp;E. L. Othaz.

Semana med. 42. biz. 1105—1111. 1935. ref.: Zentr. bl. für Haut- und Geschlechtskrankh. 54. biz. 16.nbsp;E. L. Othaz en Santiago Ponce de Leon.

Rev. Asoc. med. Argent. 49. biz. 493—501. 1935. ref.: Zentr. bl. für Haut- und Geschlechtskrankh. 52. biz. 219.nbsp;J. Szanto.

Börgyógy. Szemle. II. biz. 173—175. 1933.

ref.: Zentr. bl. für Haut- und Geschlechtskrankh. 47. biz. 611.

fj

STELLINGEN.

I.

Het begin van de chondrodermatitis nodularis chronica helicis is een degeneratie van de cutis.

II.

In de helix van het oor zijn arterio-veneuse anastomosen, in een vorm zoals zij in het nagelbed van de vingers en de tenen voorkomen, niet aanwezig.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;jjj

Bij een enige tijd bestaande prurigo nodularis Hyde is een vermeerdering van het zenuwweefsel, vooral van de cellen van Schwann, een van de voornaamste afwijkingen.

L. M. Pautrier: Nouvelle prat. dermat. Tome Vil. p. 521.

E. Liebner und E. Kovacs: Zentralbll. f. Haut- tmd Geschlechtskrankh.

53 Band. S. 225. nbsp;nbsp;nbsp;jy'

Bij een urethritis, welke niet door gonococcen veroorzaakt wordt, is het wenselijk te zoeken naar de trichomonas vaginalis als mogelijke oorzaak.

Zie o.a.: E. H. Brill; Derm. Wschr. Band 114. S. 369.

V.

In het begin van iedere zwangerschap is een onderzoek naar een syphilitische infectie gewenst, om, indien deze bestaat, door eennbsp;vroegtijdige behandeling een syphilis congenita van het kind tenbsp;voorkomen.nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;YI

Het herhaalde malen onder behandeling komen van mannen en vrouwen voor geslachtsziekten, mag geen reden vormen hen hieromnbsp;onder te brengen in instellingen of kampen, waar zij door het verrichten van een of andere productieve arbeid de kosten terugnbsp;betalen, die zij door hun herhaald ziek worden de maatschappijnbsp;hebben veroorzaakt.

Dr. E. H. Hermans; Handelingen van het Ned. Congres voor Openbare

Qezondheidsregeling. 1942. blz. 64.

VII.

Tijdens de behandeling van patiënten, lijdende aan primaire, chronische polyarthritis, met goudpreparaten kunnen hoogtezon-bestralingen gegeven worden.

Dr. Q. van Dam en J. van Breeinen; Aanv/. op Diagn. en Then Gebied.

XI. Rheuma. blz. 291. 1939.

VIII.

Urine ontstaat niet door secretie, maar door filtratie.

Zie o.a.; W. Kiihn und K. Ryffel; Hoppe-Seyler’s Zeitschr. f Physiol.

Chemie. Band 276. Heft 4/6. S. 145.

IX.

Een vermindering van het gehoor voor hoge tonen is niet het bewijs, dat er een binnenooraandoening bestaat.

S. J. Crowe and S. R. Guild; Acta Oto-Laryngologica. Vol. XXVI.

1938. Fase. 2. blz. 138. nbsp;nbsp;nbsp;^

Men stelle clinieken, waar aan studenten onderwijs in de geneeskunde gegeven wordt, vrij van de beperkingen van de indicaties voor geneesmiddelen.

, ? P'